Комментирует Зубков Д.С., заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Истринской областной клинической больницы, старший преподаватель МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, юрисконсульт МОО «ОРТО».<hr/>Любое оперативное вмешательство на нижних конечностях, будь оно травматологическим (остеосинтез костей нижней конечности, артроскопические операции на коленном суставе) или ортопедическим (тотальное эндопротезирование коленного, тазобедренного суставов), с большой вероятностью может привести к тромбозу вен голени и бедра. Даже консервативное лечение травм нижних конечностей, включающее их иммобилизацию, сопряжено с риском развития тромбоэмболического осложнения.Так, на практике возникает два вопроса:<ul><li data-block-key="9mm9l">организационный — врач какой специальности должен организовывать медицинскую помощь пациенту травматолого-ортопедического профиля с развившимся тромбозом вен нижних конечностей;</li><li data-block-key="c38nh">юридический — на кого из врачей будет возложена ответственность в случае неблагоприятного исхода заболевания.</li></ul>При оказании первичной медико-санитарной помощи пациент имеет равный доступ к наблюдению и травматологом-ортопедом и врачом-хирургом, а вот на этапе оказания специализированной медицинской помощи вопрос о лечащем враче встает более остро, так как непосредственно связан с вопросом, в какое отделение будет госпитализирован пациент.По определению, содержащемуся в пункте 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323):Лечащий врач — это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения [1].Таким образом, лечащий врач не просто оказывает медицинскую помощь, но еще и организует её оказание другими специалистами, выполняя функции должностного лица — административно-хозяйственные и организационно-распорядительные. Очевидно, при наличии таких обязанностей лечащий врач несет за результат медицинской помощи пациенту основную ответственность.<h2 data-block-key="btn9k">Врач какой специальности должен стать лечащим врачом пациента с целым букетом коморбидных заболеваний или состояний?</h2>Исходя из анализа законодательства, решение данного вопроса видится в соответствии специальности лечащего врача основному заболеванию пациента. Согласно определению пункта 18 части 1 статьи 2 ФЗ № 323:Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти [1].В свою очередь, тяжесть заболевания или состояния были определены в пункте 20 части 1 статьи 2 ФЗ № 323:Тяжесть заболевания или состояния представляет собой критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением [1].В силу части 1 статьи 70 ФЗ № 323 лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации): главный врач, либо его заместитель по медицинской части, либо дежурный администратор организации определяет, в какое отделение будет госпитализирован или переведён пациент с тромбозом вен нижних конечностей. Решение может быть принято также и консилиумом врачей (часть 3 статьи 48 ФЗ №323).Если круг лиц, принимающих решение, в законе очерчен довольно чётко, то основания такого решения до сих пор покрыты туманом правовой неопределённости. В то же время задачи маршрутизации пациентов должны решаться единообразно в любой медицинской организации исходя из единства взглядов врачей-специалистов на проблему венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии, а решение о приоритетном профиле медицинской помощи должно основываться на положениях соответствующего нормативного акта или консенсуса специалистов, которые в настоящий момент не разработаны.Итог неутешителен: ждем ответа на вопрос о лечащем враче в тексте новых клинических рекомендаций Ассоциации травматологов-ортопедов России по травмам и заболеваниям опорно-двигательного аппарата нижних конечностей.Материал предназначен для специалистов здравоохранения.<hr/><h2 data-block-key="263mc">Список литературы</h2><ol><li data-block-key="3cgb6">Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»</li></ol><hr/>Зарегистрируйтесь и получите доступ ко всем материалам портала Флеботека. Публикации на сайте предназначены для специалистов здравоохранения

Тромбоз вен на фоне травмы: кто лечащий врач?

Согласно разделу 3.4 Клинических рекомендаций КР 680 от 2021 года «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (далее – КР 680) целями хирургического лечения при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) являются в том числе: улучшение внешнего вида, устранение или ослабление симптомов ХЗВ [1]. Возможна польза в отношении снижения риска развития тромбофлебита поверхностных вен и снижения риска развития хронической венозной недостаточности. Среди задач хирургического лечения отмечены устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и устранение варикозных вен.К основным методам хирургического лечения вен отнесены:<ul><li data-block-key="no3b">Методы температурной облитерации — эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО).</li><li data-block-key="fqocc">Традиционное хирургическое вмешательство подразумевает приустьевое пересечение или лигирование большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) с последующим удалением (стриппингом).</li><li data-block-key="4bge1">Флебэктомия варикозных подкожных вен — флебэктомия варикозных притоков БПВ или МПВ, минифлебэктомия. Подразумевает использование специального инструмента — крючков для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия варикозных подкожных вен может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных подкожных вен.</li></ul>

Нужно ли писать обоснование выбора метода удаления варикозных вен? Вопрос юристу

Хирург осматривает варикозно-расширенные вены на голенях пациентки и привычным движением берет в руки датчик ультразвукового сканера, чтобы ознакомиться со строением вен и по возможности определить локализацию несостоятельных венозных клапанов. Намерение благое, но вправе ли специалист, не прошедший аккредитацию по ультразвуковой диагностике, пользоваться возможностями этого диагностического метода?Согласно пункту 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 г. № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» среди лицензионных требований к медицинской организации имеется требование к должной квалификации специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи. Для оказания медицинских услуг при заболеваниях вен следует соблюдать Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н, и Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденный Приказом Минздрава от 15.11.2012 г. № 918н, а при оказании медицинских услуг по ультразвуковой диагностике следует придерживаться Правил проведения ультразвуковых исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н.В силу пункта 10 Приказа Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики. Казалось бы, вопрос решен: врач-хирург и УЗИ-датчик несовместимы, однако имеются законодательные нюансы:<h4 data-block-key="cq6">Квалификационные требования.</h4>Согласно профессиональному стандарту «Врач-хирург», утвержденному Приказом Минтруда России от 26.11.2018 г. № 743н, врач-хирург обязан уметь пользоваться необходимой медицинской аппаратурой, используемой для выполнения диагностических исследований и манипуляций, а также знать основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями. Более того, среди необходимых умений врача-хирурга поименовано 18 медицинских вмешательств под контролем ультразвукового исследования.Профессиональный стандарт «Врач – сердечно-сосудистый хирург», утвержденный Приказом Минтруда России от 14.03.2018 г. № 143н, относит к необходимым умениям врача – сердечно-сосудистого хирурга самостоятельное осуществление диагностических исследований, к числу которых отнесен ряд вмешательств, однако сам перечень не является исчерпывающим. Также сердечно-сосудистый хирург обязан уметь выполнять диагностические или лечебные манипуляции на периферических сосудах у пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.<h4 data-block-key="3sfrr">Юридический статус ультразвукового исследования.</h4>Следует различать ультразвуковое исследование как самостоятельную медицинскую услугу и как вспомогательный метод диагностики.<ul><li data-block-key="cdbep">Как было упомянуто ранее, врач-хирург вправе проводить оперативные вмешательства под контролем ультразвукового исследования. Для этого в Стандартах оснащения операционных (Приложение № 6 и 9 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия») предусмотрен ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики. Заметим, что в рекомендуемых штатных нормативах соответствующих хирургических подразделений должность врача ультразвуковой диагностики отсутствует, и УЗ-диагностику обязан осуществлять оперирующий врач-хирург или его ассистент.</li><li data-block-key="b82gc">Процедура осмотра пациента часто может включать использование сведений, полученных при осуществлении медицинских вмешательств, входящих в исключительную компетенцию врачей «диагностических» специальностей. Так, врач – сердечно-сосудистый хирург согласно Приказу Минтруда России от 14.03.2018 г. № 143н обязан уметь проводить интерпретацию и клиническую оценку результатов лабораторных исследований и инструментальных обследований, например, ЭКГ в стандартных отведениях, рентген грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследование функции внешнего дыхания, общий анализ крови, биохимический анализ крови. Для этого ему не требуется получать удостоверение об аккредитации по функциональной диагностике, рентгенологии или лабораторной диагностике. В указанных случаях ультразвуковое исследование осуществляется хирургом в рамках врачебного осмотра пациента, а не как самостоятельная медицинская диагностическая услуга.</li></ul>После оказания медицинской услуги по ультразвуковой диагностике врач УЗИ в соответствии с Приказом Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» обязан составить подробнейший протокол исследования и предоставить пациенту соответствующее заключение по результатам исследования с указанием ультразвуковых признаков, физиологических или патологических состояний. Второй протокол исследования выдается на руки пациенту.При проведении осмотра пациента хирургом с использованием ультразвукового сканера хирург использует датчик не для обзорного исследования той или иной анатомической области, а для целенаправленного поиска источника заболевания или состояния, приведшего пациента к нему на прием. Соответственно и запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных УЗ-явлений вносится в протокол осмотра врачом-хирургом в произвольной форме.Для четкого разделения двух видов ультразвуковой диагностики следует учитывать, что ультразвуковое исследование как отдельная медицинская услуга подлежит лицензированию по соответствующей специальности и оплачивается отдельно. Врач-хирург же может использовать УЗ-датчик при осмотре своих пациентов без соответствующего лицензирования, однако не вправе взимать за это отдельную плату.

Зубков Дмитрий Сергеевич

Материалы автора