Лечение артериальной гипертензии у взрослых

Российские рекомендации

Основные положения клинических рекомендаций по лечению артериальной гипертензии у взрослых*

Российское кардиологическое общество 2020

Сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированное клиническое состояние

БАБ – бета-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина-II

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ОКС – острый коронарный синдром

ОХ – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензиновая система

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СН – сердечная недостаточность

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ХБП – хроническая болезнь почек

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

При проведении диагностики АГ рекомендовано принимать во внимание результаты офисного измерения АД.
ЧСС в покое > 80 ударов в минуту в новой версии рекомендаций указана как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска. Этот пункт появился в связи с наличием данных об увеличении сердечно-сосудистого риска на 24% у мужчин и на 32% у женщин при повышении ЧСС на 15 ударов в минуту.
Четко указано, что целевым уровнем АД в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска ССО является значение 130/80 мм рт. ст., с оговоркой: при хорошей переносимости. Для пациентов старше 65 лет, независимо от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендовано придерживаться целевого уровня САД 130–139 мм рт. ст. Рекомендуемый целевой уровень ДАД для всех пациентов – 70–79 мм рт. ст. Оговорено, что скорость достижения целевых значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Стратегия терапии в целом стала оправданно более агрессивной. При высоком нормальном АД даже у молодых пациентов с очень высоким риском ССО, особенно при наличии ИБС в любых ее проявлениях, рекомендовано рассмотрение медикаментозной терапии. Пациентам с АГ 1-й степени, низким и умеренным риском ССО и отсутствием признаков поражения органов-мишеней при неэффективности изменения образа жизни рекомендована медикаментозная терапия (в предыдущей версии рекомендаций была формулировка (дословно) «может быть выбрана»¹).
В качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ИАПФ, БРА, БАБ, АК и диуретики (тиазидные – гидрохлортиазид, и тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид).
Большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС (иАПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Назначение БАБ может быть рассмотрено на любом этапе лечения при наличии особых особых клинических ситуаций. В документе приведен список данных ситуаций: перенесенный ИМ, симптомная стенокардия напряжения, СН с низкой фракцией выборса, фибрилляция предсердий, лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность, а также контроль ЧСС.
Пациентам с АГ и перенесенным ИМ рекомендуется назначение БАБ и блокаторов РААС в качестве составной части терапии для снижения риска сердечно-сосудистой смертности.
Подчеркивается, что в связи с высоким риском сосудистых осложнений сочетание АГ и СД требует особого внимания. Наличие диабетической нефропатии позволяет сразу отнести пациента к группе высокого риска ССО. У пациентов с СД моложе 65 лет следует снижать САД до целевого уровня в диапазоне 120–130 мм рт. ст., старше 65 лет – 130–139 мм рт. ст. Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора РААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.
Указано, что при АГ и ХБП следует снижать САД до значений 130–139 мм рт. ст. В качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РААС с АК или диуретиком. Пациентам на гемодиализе (т. е. при терминальной стадии ХБП) разрешены к применению все классы антигипертензивных препаратов, из диуретиков рекомендовано предпочесть петлевые.
Пациенты младше 50 лет отнесены в группу молодых. Приводятся данные, что вероятность обнаружения вторичной гипертензии у молодых пациентов может достигать 10%, что необходимо учитывать при дообследовании.
Молодым пациентам с АГ 1-й степени без факторов риска, ССЗ и ПОМ разрешается начать терапию с рекомендаций по изменению образа жизни. Следует динамически наблюдать таких пациентов ввиду неизбежности повышения АД с течением времени.
У пациентов старше 65 лет следует проводить скрининг старческой астении (блок 1), так как ее наличие влияет на выбор целевого АД, тактику лечения и вероятность развития таких состояний, как ортостатическая гипотензия. У пациентов очень пожилого возраста (> 80 лет) на этапе инициации лечения нужно рассмотреть монотерапию. Если все же принято решение о комбинированной терапии, то у всех пожилых пациентов лечение следует начинать с минимальных доз препаратов с динамическим мониторингом функции почек.
Отмена медикаментозной терапии АГ на основании возраста не рекомендована даже при достижении пациентом 80 лет при условии хорошей переносимости лечения.
Впервые приведены критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с АГ. Указаны типичные дефекты на всех этапах оказания помощи: при сборе анамнеза, установлении диагноза, проведении лечения, а также обеспечении преемственности медицинской помощи.

_¹Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. [от имени экспертов]. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019;16 (1): 6–31.

Блок 1.

Блок 2.

* Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. 2020.

Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3): 3786.

doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786.

Полный текст рекомендаций доступен по ссылке