Лечение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
Оглавление:
Российские рекомендации
Основные положения клинических рекомендаций по лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца 2020 Российского кардиологического общества при участии других профильных профессиональных сообществ
Сокращения
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ОКС – острый коронарный синдром
СН - сердечная недостаточность
ФК – функциональный класс
ЧСС – частота сердечных сокращений
- В рекомендациях упоминаются обновления, присутствующие в гайлайне Европейского общества кардиологов 2019 года, где было введено понятие хронических коронарных синдромов и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС: — Пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышке — Пациенты с впервые возникшей СН или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС — Бессимптомные и симптомные пациенты , у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или при недавно перенесенной реваскуляризации — Пациенты с клинической картивной и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер — Бессимптомные лица, у которых при скриниге выявлена ИБС. Однако в российских клинических рекомендациях сохранена терминология, принятая в РФ.
- Основой лечения стабильной ИБС названо устранение модифицируемых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Обозначены цели лекарственной терапии: устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. (УУР C, УДД 5)
- Указаны оптимальные сроки оценки эффективности назначенного лечения: её следует проводить через 3-5 дней и через 2-4 недели после начала терапии. Критериями оценки эффективности лечения являются: частота приступов стенокардии в неделю, потребность в короткодействующих нитратах, расстояние, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или возможность подъема по лестнице. (УУР C, УДД 5)
- По аналогии с рекомендациями ESC-2019, представлен переход от линейного подхода в выборе терапии к пошаговому, который учитывает специфические клинические характеристики пациента, позволяет индивидуализировать лечение и реализовать долгосрочную стратегию антиишемической терапии (блок 1).
- Обозначена связь повышенной ЧСС с ишемией миокарда и симптомами стенокардии. Указано, что поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, то патогенетически обоснованным является лечение, направленное на снижение ЧСС и АД. (УУР С, УДД 5)
- Т.к. наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде достигается при ЧСС 55-60 ударов в минуту, то рекомендовано достижение и поддержание этого показателя в ходе лечения. (УУР С, УДД 5)
- Добавлены важные практические аспекты назначения и титрации для основных групп лекарственных средств. Препаратами первой линии для достижения ЧСС 55-60 ударов в минуту названы бета-блокаторы и недигидропиридиновые АК в режиме монотерапии или в комбинациях, в зависимости от ФК стенокардии. Так, при I-II ФК и ЧСС >60 уд/мин рекомендовано назначение бета-блокатора или недигидропиридинового БКК, а при стабильной стенокардии III-IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию бета-блокатора и недигидропиридинового БКК для достижения ФК I. (УУР C, УДД 5)
- У пациентов с I-II ФК и ЧСС >60 уд/мин для лечения стенокардии лечение бета-блокаторами начинают с минимальной дозы, которую постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. (УУР C, УДД 5)
- Подчеркивается, что недигидропиридиновые БКК действуют преимущественно на миокард (уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие, и наилучшие результаты терапии БКК достигаются при вазоспастической стенокардии. Также их назначают, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. (УУР C, УДД 5)
- Подчеркнута роль ивабрадина в ряду препаратов второй линии (класс рекомендаций в отношении ивабрадина сохранён). Ивабрадин рекомендован в качестве препарата второй линии при недостаточной эффективности препаратов первой линии у пациентов со стабильной стенокардией. (УУР C, УДД 5)
- В отличие от клинических рекомендаций 2013 года, в настоящих рекомендациях ивабрадин рекомендуется назначать у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии несмотря на прием иАПФ, бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения смертности. (УУР C, УДД 5)
- Указано, что ивабрадин может быть рекомендован при наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов и недигидропиридиновых БКК (верапамил, дилтиазем) при ЧСС >80 уд/мин и синусовом ритме. (УУР C, УДД 5)
- Не рекомендуется комбинация недигидропиридиновых БКК с ивабрадином. Не рекомендуется комбинация недигидропиридиновых БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином за исключением случаев, когда несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах сохраняется ЧСС >80 уд/мин. (УУР C, УДД 5)
- Представлен алгоритм действий врача при ведении пациентов с подозрением на ИБС (блок 2).
Блок 1. Пошаговый алгоритм лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
Блок 2. Алгоритм действий врача при ведении пациентов со стабильной ИБС.
Полный текст рекомендаций доступен по ссылке