Новые рекомендации по ХБП 2024 от KDIGO

Международная организация «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)» в 2024 году обновила клинические рекомендации по оценке и ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Мы подготовили для вас обзор изменений.

Оценка почечной функции и выявление ХБП на ранних стадиях - ответственность врачей многих специальностей. Актуальные данные о почечной функции важны не только нефрологам, но и терапевтам, кардиологам, врачам общей практики. Именно эти специалисты могут выявить самые ранние стадии ХБП, в отсутствие симптоматики у пациента, и начать лечение с целью сохранения почечной функции и предупреждения прогрессирования.

Определение и стадии болезни остались прежними.

ХБП определяется как нарушения структуры или функции почек, существующие в течение как минимум 3 месяца и имеющие последствия для здоровья пациента.

В Рекомендациях KDIGO 2012 года была предложена концепция “CGA” классификации ХБП, основанная на причине (cause - C), уровне почечной функции, базирующейся на скорости клубочковой фильтрации (СКФ)(glomerular – G) и стадий ХБП в зависимости от СКФ (G1–G5) и степени альбуминурии (A1–A3), (albuminuria - А) (рис.1)

Некоторые изменения нового документа:

1. Усовершенствованы таблицы прогнозирования риска основных исходов в зависимости от стадии ХБП. Всего оценено 10 исходов (общая смертность (ОС), сердечно-сосудистая смертность (СС – смертность), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК), острое почечное повреждение, диализ и госпитализация по любой причине. Выборка, которая позволила создать шкалу оценки, включает до 27.503.140 человек для анализа каждого неблагоприятного исхода. Значение цифры в ячейке можно интерпретировать как повышение риска исхода, с которым сталкиваются люди на этой стадии ХБП (или без ХБП) по сравнению с людьми из самой здоровой группы. (рис. 2)

2. Формула для расчетной СКФ (рСКФ-кр) (eGFR-cr 2009) изменена на новую версию 2021 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), которая не включает расу. Калькулятор для рСКФ по формуле CKD-EPI можно найти по ссылке: https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator Российские клинические рекомендации по ХБП 2021 года также дают ссылку на этот калькулятор расчета СКФ(1).

3. Оценку почечной функции с помощью формулы с креатинином и цистатином С рекомендовано проводить в случае, если формула с креатинином может быть причиной ошибки (избыточный вес, низкопротеиновая диета, онкологические новообразования, курение, сердечная недостаточность (СН), циррозы и др.)

4. Целевым артериальным давлением (АД) для пациентов с ХБП рекомендуется считать офисное систолическое артериальное давление (САД) <120 мм рт.ст., при условии хорошей его переносимости с использованием стандартного офисного измерения АД (2B).

5. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (иРААС)

• иРААС (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина 1 типа (БРА) – рекомендуются при ХБП в максимально переносимых дозах, поскольку доказанная польза была продемонстрирована именно на высоких дозах.
• Рекомендовано продолжить АПФ или БРА у людей с ХБП, даже если рСКФ < 30 мл/мин на 1,73 м2.
• иРААС рекомендованы при ХБП и сильно повышенной альбуминурии (G1–G4, A3) без сахарного диабета 2 типа (СД2) (1B).
• Рекомендовано начинать прием иРААС при ХБП и умеренно повышенной альбуминурии (G1–G4, A2) без СД2 (2C).
• Рекомендовано начинать прием иРААС при ХБП и умеренно или сильно повышенной альбуминурии (G1–G4, A2 и A3) с СД2 (1B).
• Не рекомендована комбинация иРААС. (1B).
• Рекомендовано продолжить терапию иРААС, если уровень креатинина в сыворотке крови не повысился более чем на 30% в течение 4 недель после начала лечения или увеличения дозы.

6. Ингибиторы натрий-глюкозного транспортёра 2 типа (иНГЛТ2)

• Рекомендована терапия иНГЛТ2 пациентов с СД2, ХБП и рСКФ ≥20 мл/мин на 1,73 м2 с НГЛТ2 (1A)
• Рекомендовано терапия взрослых с ХБП при рСКФ ≥20 мл/мин/1,73 м2 с альбуминурией ≥200 мг/г (≥20 мг/ммоль) (1A)
• Рекомендовано при ХБП с ХСН, независимо от уровня альбуминурии (1A)
• Рекомендовано при ХБП рСКФ от 20 до 45 мл/мин/ 1,73 м2 с альбуминурией <200 мг/г (<20 мг/ммоль) (2B)
• Целесообразно продолжать иНГЛТ2, даже если рСКФ падает ниже 20 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев, когда это недопустимо.
• Разумно воздерживаться от иНГЛТ2 во время длительного голодания, хирургического вмешательства или критического медицинского заболевания (когда выше риск кетоацидоза).

7. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)

• Рекомендована терапия аГПП-1 при СД2 и ХБП, если не достигнуты индивидуальные гликемические цели, несмотря на применение метформина и иНГЛТ2, или для пациентов, которые не могут использовать эти препараты (1B).
• Рекомендовано отдать предпочтение препаратам длительного действия, с документально подтвержденной пользой для сердечно-сосудистой системы.

8. Липидснижающая терапия

• Статины могут быть назначены пациентам с ХБП (стадии, не требующие диализа или трансплантации) в возрасте 18–49 лет, если установлен диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), СД2 или пациент имеет ИМ, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или инсульт в анамнезе, а также, если 10-летний риск СС-смерти или нефатального ИМ составляет >10% (2А).
• Статины или статин/эзетимиб рекомендованы пациентам в возрасте ≥50 лет с рСКФ <60 мл/мин/ 1,73 м2 в отсутствие хронического диализа или трансплантации почки (СКФ категорий G3a–G5) (1A).
• Терапия статинами рекомендована пациентам в возрасте ≥50 лет с ХБП и рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ G1–G2) (1B).
• Дозы безопасные при ХБП (включая диализ): аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг, и симвастатин 20 мг в сочетании с эзетимибом 10 мг.

9. Пероральные антикоагулянты (ПОАК)

• Рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (ПОАК), а не антагонисты витамина К (варфарин) для тромбопрофилактики фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с ХБП G1–G4 (1C).

10. Подагра, гиперурикемия

• Рекомендовано при ХБП и симптоматической гиперурикемии осуществлять вмешательство по снижению мочевой кислоты (МК)(1С).
• Старт терапии обоснован после первого эпизода подагры или концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови >9 мг/дл [535 мкмоль/л]).
• Рекомендуется отдавать предпочтение ингибиторам ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).
• Не рекомендовано лечение бессимптомной гиперурикемии для замедления ХБП (2D).

11. Нефротоксическое действие трав, БАДов и некоторых препаратов.

• 18-20% пациентов с ХБП G3-G5 ежегодно получают как минимум один потенциально нефротоксический препарат. Чаще всего это НПВC (нестероидные противовоспалительные средства), противовирусные средства и бисфосфонаты.
• Решение о назначении нефротоксических препаратов принимается, если ожидаемая польза превышает потенциальный вред.
• Для снижения риска ятрогенного поражения почек рекомендуется рассмотреть возможность назначения альтернативных препаратов (рис.3), без нефротоксического действия.

• Также важно учитывать возможное нефротоксическое действие различных растительных веществ и биологически активных добавок (БАД), применение которых растёт с каждым годом. (рис. 4)

12. Отмена терапии перед плановой операцией

Рекомендовано, в качестве меры предосторожности для предотвращения осложнений рассмотреть возможность планового прекращения приема лекарств (таких как метформин, иАПФ, БРА и иНГЛТ2, ПОАК(в зависимости от конкретного ПОАК) за 48–72 часа до плановой операции.

Появившиеся в последние годы новые положительные результаты исследований при ХБП дают надежду, что следование современным руководствам по управлению болезнью позволит уменьшить глобальное бремя ХБП, сократить расходы здравоохранения и продлить жизни нашим пациентам, сохранив их почечную функцию.

Литература:

• Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (ХБП) // Рубрикатор клинических рекомендаций URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/469_2#doc_g (дата обращения: 2.04.24).
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018. PMID: 38490803.

Материал подготовлен региональным медицинским советником Ольгой Дунаевой.

2405DM0128