Обзор новых клинических рекомендаций по лечению фибрилляции предсердий 2023г.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций, созданных сообществом американских ассоциаций ACC/AHA/ACCP/HRS.

ACC – American college of cardiology

AHA – American heart association

ACCP - American College of Clinical Pharmacy

HRS - Heart Rhythm Society

Основной причиной обновления большинства американских рекомендаций всегда является накопление новых данных, достаточных для пересмотра стратегии и/или уровня тех или иных позиций в руководстве. Клинические рекомендации по фибрилляции предсердий (ФП) 2023 года – ещё одно подтверждение этого правила. В рамках нового гайдлайна американские эксперты представили новую классификацию, акцентировали важность контроля модифицируемых факторов риска (ФР), обосновали преимущество раннего контроля ритма. Обновления также коснулись антикоагулянтной терапии (АКТ) и тактики защиты от кровотечений, а также других аспектов управления ФП.

Новая классификация ФП

Накопленные знания о природе ФП позволили экспертам трансформировать 4 формы ФП в патофизиологический континуум заболевания. Новая классификация включает 4 стадии (рис.1), где каждая стадия перетекает в последующую. Основной акцент сделан на периоде, предшествующем клиническому проявлению заболевания, что позволяет взять под контроль все возможные модифицируемые факторы риска и снизить вероятность развития ФП. Отдельная стадия выделена для пациентов после успешного проведения процедуры абляции ствола легочных вен, призывающая врачей продолжать контроль всех проявлений болезни у таких пациентов.

Модификация образа жизни

─ Новая предлагаемая классификация ФП с использованием стадий призвана исправить недостатки предыдущей классификации, основанной только на продолжительности аритмии. Признается, что ФП — это прогрессирующее заболевание, требующее различных стратегий на разных этапах, от профилактики и скрининга, до контроля частоты и ритма.

─ Подчеркивается важность профилактики, управления ФР и своевременности скрининга у пациентов с очень высоким риском ФП.

─ В ведении пациентов с ФП отмечается важность трех процессов (столпов) (SOS), которые должны быть адресованы всем пациентам и согласованы с целями терапии:

• оценка риска инсульта и лечение, если необходимо (Stroke risk assessment and treatment, if appropriate)
• оптимизация всех модифицируемых ФР (Optimizing all modifiable risk factors)
• управление симптомами с использованием стратегии контроля ритма (Symptom management using rate- and rhythm-control strategies).

Главным принципом управления ФП является доступ ко всем аспектам заботы обо всех (Access to All Aspects of care to All (4 As)) (рис. 2).

─ Большое внимание уделяется вовлечению пациента в процесс лечения и содержатся чёткие рекомендации по контролю факторов риска и модификации образа жизни:

• снижение массы тела, если индекс массы тела (ИМТ) >27 кг/м2;
• умеренная физическая нагрузка до целевого показателя 210 минут в неделю;
• отказ от табакокурения;
• минимизация или исключение алкоголя;
• оптимальный контроль артериального давления (АД)
• скрининг нарушений дыхания во сне.

Оценка риска инсульта и профилактика ТЭО

Для оценки риска инсульта и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по-прежнему рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2-VASc, а также допускается оценка риска с применением более новых шкал ATRIA и GARFIELD-AF. Но эксперты дают пояснение, что калибровка более новых шкал уступает всесторонней строгой оценке CHA2DS2-VASс, и лишь незначительно улучшают предсказание ТЭО.

Большинство пациентов с ФП имеют ≥ 3 баллов для женщин и ≥ 2 баллов для мужчин, когда АКТ неоспорима и должна быть назначена незамедлительно.

Однако для пациентов с меньшим риском инсульта и системных ТЭО (CHA2DS2-VASс ≥ 2 баллов для женщин и ≥ 1 баллов для мужчин) у экспертного сообщества по-прежнему нет чёткой позиции в отношении назначения АКТ. В данной ситуации новая редакция предлагает использовать реклассификаторы риска ТЭО, которые могут изменить тактику назначения АКТ:

• более высокое бремя болезни (персистирующая или постоянная форма)
• ожирение
• гипертрофическая кардиомиопатия
• плохо контролируемая артериальная гипертензия
• расчетная скорость клубочковой фильтрации (<45 мл/ч)
• протеинурия (>150 мг/24 ч)
• увеличение объема левого предсердия (≥73 мл) или диаметра (≥4,7 см)

Решение о назначении АКТ при невысоком риске ТЭО рекомендуется разделить с пациентом, и внести эту информацию в медицинскую документацию.

Антикоагулянтная терапия

• За 9 лет с момента выхода предыдущей версии рекомендаций, тактика проифлактики инсульта и ТЭО не изменилась. Как и прежде, прямые ороральные антикоагулянты (ПОАК) и варфарин являются основой терапии.
• ПОАК отдается преимущество у всех пациентов с ФП, кроме пациентов с умеренным и тяжёлым митральным стенозом ревматического генеза и пациентов с механическими клапанами сердца, когда должен быть назначен варфарин.
• ПОАК получили зелёный свет у пациентов с биопротезами сердечных клапанов.
• указано условие возобновления АКТ после ишемического инсульта. Для таких пациентов необходимо проведение компьютерной томографии (КТ) для исключения геморрагической трансформации.
• Не появилось новых доказательств безопасности антидотов ПОАК, как и прежде эксперты основывают свои рекомендации на фармакологических данных.
• Для пациентов с эпизодом высокого предсердного ритма (ВПР) более 24 ч, выявленном с помощью носимых устройств (смарт – часы, фитнес – браслеты и т.п.) и >2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, эксперты считают разумным назначение АКТ. Тактика при менее продолжительном эпизоде ВПР до сих пор не определена однозначно.

Оценка риска кровотечений

АКТ повышает риск кровотечений, поэтому оценка риска кровотечений является важной составляющей в ведении пациентов с ФП.

• Оценку риска кровотечений следует использовать не только изолированно для определения целесообразности назначения ПОАК, а также для выявления и изменения ФР кровотечений и для информирования о принятии медицинских решений.
• Доступные врачебному сообществу и широко используемые в настоящее время шкалы HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA не имеют высокой точности в прогнозировании вероятности кровотечений, поэтому эксперты рекомендуют проводить оценку самих ФР, которые содержаться в шкалах, а не считать баллы. Шкала должна быть инструментом выявления и изменения ФР кровотечений у конкретного пациента.
• У пациентов с ФП, которые являются кандидатами на АКТ и не имеют показаний к антиагрегантной терапии, ацетилсалициловая кислота (АСК) отдельно или в сочетании с клопидогрелом не рекомендуется в качестве альтернативы АКТ для снижения риска инсульта..
• Пациентам с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) более 1 года после реваскуляризации (без истории тромбоза стента) и пациентам с ИБС, не требующим коронарной реваскуляризации, рекомендована монотерапия антикоагулянтами, вместо комбинированной терапии ПОАК и одного антиагреганта (АСК или ингибитор P2Y12) для снижения риска больших кровотечений.

Контроль сердечного ритма и симптомов

• Контроль ритма, с момента постановки диагноза ФП, признан главным эффективным инструментом управления заболеванием. Ранний контроль связан с большей вероятностью сохранения синусового ритма в долгосрочной перспективе, минимизацией бремени ФП и замедлением прогрессирования заболевания. Восстановление синусового ритма предотвращает ремоделирование миокарда и уменьшает клапанную регургитацию, что подчёркивает необходимость раннего контроля.
• Катерная абляция (КА) может быть полезна у отдельных категорий пациентов:

─ у пациентов с симптоматической ФП, у которых антиаритмические препараты оказались неэффективными, противопоказанными, непереносимыми или нежелательными, для улучшения симптомов

─ у пациентов (как правило, более молодого возраста с небольшим количеством сопутствующих заболеваний) с симптоматической пароксизмальной ФП, в качестве терапии первой линии для улучшения симптомов и предотвращения прогрессирования персистирующей ФП

─ у пациентов (кроме более молодого возраста с небольшим количеством сопутствующих заболеваний) с симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП, которым применяется стратегия контроля ритма, в качестве терапии первой линии для улучшения симптомов

─ у пациентов с ФП, сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Окклюдеры ушка левого предсердия

• Устройства для окклюзии ушка левого предсердия (ОУЛП) у пациентов с CHA2DS2-VASс > 2 баллов получили более высокий класс рекомендаций 1A, по сравнению с апдейтом 2019 года.
• У пациентов с показателем CHA2DS2-VASc ≥2 и противопоказанием к длительному назначению ПОАК, целесообразно проведение чрескожной ОУЛП (класс 2a).
• У пациентов с умеренным и высоким риском инсульта и высоким риском большого кровотечения, принимающих ПОАК, ОУЛП может быть разумной альтернативой ПОАК (класс 2б).

Заключение

Эксперты включили в рекомендации все самые актуальные мировые знания и доказательства, позволяющие эффективно управлять ФП. Задача врачебного сообщества перевести эти знания из теории в практику, из текста в ежедневное применение, сделав доступной для пациентов самую современную помощь.

Литература:

• Joglar, J, Chung, M. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024 Jan, 83 (1) 109–279. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.08.017
• Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых // Рубрикатор клинических рекомендаций URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1 (дата обращения: 21.02.24).

Шкалы

CHA2DS2-VASc – шкала оценки инсульта и ТЭО

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность
Hypertension – гипертоническая болезнь
Age – возраст старше 75 лет
Diabetes mellitus – сахарный диабет
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты)
Age– возраст 65–74 лет
Sex category – пол (женский)

ATRIA - Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation - шкала оценки инсульта и ТЭО

Anemia - анемия

Renal disease - тяжелое нарушение функции почек

Elderly (age ≥75 y) - пожилой возраст

Аny previous bleeding - кровотечение в анамнезе

Нypertension - артериальная гипертония

HAS-BLED - шкала оценки риска кровотечений

Hypertension - гипертоническая болезнь,

Abnormal renal-liver function - Нарушение функции печени или почек

Stroke - Инсульт

Bleeding history or predisposition - Кровотечение

Labile international normalized ratio - Лабильное МНО

Elderly (65 years) Возраст >65 лет

Drugs or alcohol concomitantly - Лекарства или алкоголь

HEMORR2HAGES - риска геморрагического инсульта

Hepatic or Renal Disease - нарушение функции печени/почек

Ethanol (Alcohol) Abuse – алкоголь

Malignancy History - онкология

Older (Age > 75) - пожилой возраст

Reduced Platelet Count or Function - тромбоцитопения

Rebleeding Risk - повторные кровотечения

Hypertension (Uncontrolled) - артериальная гипертония

Anemia - анемия

Genetic Factors - генетика для варфарина

Excessive Fall Risk - риск падения

Stroke History - инсульт в анамнезе

Определение типа кровотечений, предусмотренное регистром GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation; and TIA, transient ischemic attack)

Большие геморрагические осложнения

Явное кровотечение, сопровождающееся хотя бы одним из нижеперечисленного: снижением гемоглобина на 2 г/дл, потребностью в гемотрансфузии 2 доз крови, имеющее клинически значимую локализацию (внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, тампонада сердца, внутрисуставное, внутримышечное с развитием синдрома сдавления, ретроперитонеальное),фатальное

Небольшие клинически значимые геморрагические осложнения

Явное кровотечение, не достигшее критериев «большого», но потребовавшее медицинского вмешательства, изменения врачом схемы лечения или сопровождавшееся болью, дискомфортом или изменением привычной активности пациента Малые геморрагические осложнения

Все другие кровотечения, не соответствующие критериям «больших» и «небольших клинически значимых»

Обзор подготовила региональный медицинский советник АО "Сервье" Ольга Дунаева