ОКС: европейские рекомендации. Обзор.

Обновленные клинические рекомендации были опубликованы в августе 2023 года в «Европейском кардиологическом журнале» и впервые охватили ведение пациентов всего спектра ОКС: от нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) до инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Ранее руководства выпускались и обновлялись по отдельности: ИМбпST (2020 год) и ИМпST (2017 год).

В новых рекомендациях впервые предложена первичная оценка пациентов по системе A. C. S., где есть три шага:

• «А» – оценить изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) (ишемия, жизнеугрожающая аритмия и т. д.);
• «С» – оценить клинический контекст: анамнез, физикальное обследование, тропонин;
• «S» – оценить гемодинамическую стабильность пациента.

В рекомендациях отмечено, что клинические симптомы ОКС испытывают 80% пациентов. В новой версии рекомендаций их классифицируют как сердечные (кардиальные), возможно сердечные, несердечные. При описании болей/дискомфорта в грудной клетке следует избегать термина «атипичный».

В новом варианте рекомендаций для подтверждения/исключения ИМбпST сохраняется методика измерения высокочувствительного сердечного тропонина, которая осуществляется последовательно 0/1 ч. или 0/2 ч. Высокочувствительный сердечный тропонин теперь оставлен единственным маркером повреждения миокарда, в то время как креатинфосфокиназа (КФК) и некардиоспецифичные формы тропонина не упоминаются.

Для оценки прогноза, как и ранее, нужно рассмотреть использование установленных показателей риска (например, шкалу GRACE) (IIa B).

Новая рекомендация – избегать применения терминов «нормальный» и «ненормальный» при описании уровней высокочувствительного сердечного тропонина и вместо них использовать «повышенный» и «неповышенный» для обозначения уровней выше и ниже 99-го перцентиля.

В интерпретации ЭКГ существенных изменений не произошло, кроме ОКС без подъема сегмента ST, в котором выделили синдром Велленса и паттерн де Винтера.

Действительно, в клинической практике встречаются ситуации, когда в пользу ИМбпST говорит не депрессия сегмента ST, а его элевация. В рекомендациях выделено два феномена, характеризующихся подъемом сегмента ST: паттерн де Винтера (высокие зубцы Т в грудных отведениях) и синдром Велленса (двухфазный или отрицательный зубец Т в грудных отведениях). Анатомически за этими изменениями стоит тяжелое поражение передней нисходящей артерии.

Выбор инвазивной стратегии и реперфузионной терапии

В зависимости от начальной оценки ЭКГ, клинической картины и гемодинамической стабильности, пациенту с предполагаемым ОКС ставится рабочий диагноз «ИМпST» или «ИМбпST», тактика ведения пациентов остается прежней.

Инвазивная стратегия при ОКС

Инвазивная стратегия ведения пациентов чувствительна ко времени. Рекомендовано отбирать для немедленной инвазивной стратегии пациентов со стойким повышением сегмента ST на ЭКГ или его эквивалентами, а также пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) с очень высоким риском. Эти пациенты должны получать неотложную ангиографию так скоро, как это возможно (I A).

• Пациенты с ОКСбпST высокого риска (ИМбпST в первые 0/1 ч. или 0/2 ч., с динамикой сегмента ST или изменениями зубца Т, с преходящей элевацией сегмента ST или риском по шкале GRACE более 140) должны быть подвергнуты ранней инвазивной стратегии (в течение 24 ч.) (IIa A).
• У пациентов с рабочим диагнозом «ИМпST» предпочтительно проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в промежуток 120 мин. со времени постановки первичного диагноза по критериям электрокардиограммы (ЭКГ). В некоторых обстоятельствах ЧКВ не должно проводиться немедленно, ему должен предшествовать фибринолизис как часть фармакоинвазивной стратегии. Такую стратегию выбирают пациентам, у которых симптомы развились менее 12 ч. назад (I A). Рекомендованное время с момента установки диагноза до момента введения болюса фибринолитика – 10 мин.
• Для пациентов, подвергнутых фармакоинвазивной стратегии, неотложное ЧКВ проводится при неудачном фибринолизисе (динамика снижения сегмента ST менее 50% в течение 60–90 мин.) или при наличии гемодинамической и электрической нестабильности, ухудшении ишемии, возникновении персистирующей боли в грудной клетке (I A).
• Пациенты с успешным фибринолизисом должны быть подвергнуты процедуре раннего ЧКВ (2–24 ч. с момента введения фибринолитика) (I A).
• Пациенты с рабочим диагнозом «ИМпST», которых доставили в центр без возможности проведения ЧКВ, должны быть немедленно перенаправлены в центр, где проведение ЧКВ возможно. Если с момента начала заболевания прошло более 120 мин., пациентам должен быть проведен фибринолизис с последующей транспортировкой в центр ЧКВ, не дожидаясь признаков реперфузии (I A).
• Для пациентов с началом заболевания менее 12 ч. ЧКВ является более предпочтительным, чем фибринолизис, во всех случаях (I A).
• Для пациентов с ИМпST ЧКВ предпочтительнее фибринолизиса, если время от постановки диагноза до проведения ЧКВ менее 120 мин. (I A).
• Коронарное шунтирование нужно выбирать для пациентов, у которых анатомия инфаркт-связанной артерии не подходит для проведения ЧКВ, с большой областью миокардиального повреждения или при кардиогенном шоке (I B).
• Рутинное ЧКВ в инфаркт-связанной артерии у пациентов с длительностью от начала появления симптомов более 48 ч., без персистирующей симптоматики, не показано (III A). Этих пациентов нужно вести как пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.

Немедленная инвазивная стратегия для пациентов с ОКСбпST предполагает срочное проведение коронароангиографии и ЧКВ при наличии показаний пациентам, имеющим признаки очень высокого риска (I C).

Ранняя инвазивная стратегия (24 ч. от момента начала заболевания) показана пациентам с признаками высокого ишемического риска (IIa A).

Антитромботическая и антиагрегантная терапия при остром коронарном синдроме (ОКС)

Решение о лечении пациентов должно приниматься с учетом оценки ишемических и геморрагических рисков, с целью максимально снизить ишемический риск и не увеличивать риск кровотечений.

Для оценки риска кровотечения в стационаре рекомендовано использовать такие шкалы, как CRUSADE и ACUITY.

Так как эти шкалы имеют ряд ограничений, альтернативой им может стать шкала риска кровотечений ARC-HBR, она является наиболее универсальным инструментом, предпочтительным для применения в реальной клинической практике.

Примечания: CRUSADE – Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines (может ли быстрая стратификация риска у пациентов с нестабильной стенокардией снизить частоту неблагоприятных исходов на основании рекомендаций); ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY); ARC-HBR (The Academic Research Consortium for High Bleeding Risk).

Изменения в рекомендациях по антитромботической и антитромбоцитарной терапии при ОКС¹ (табл. 1)

Чтобы скачать таблицу 1 в виде картинки нажмите на ссылку и сохраните открывшуюся картинку себе на устройство.

Стратегия и время назначения нагрузочных доз антитромбоцитарных препаратов

У пациентов с рабочим диагнозом «инфаркт миокарда» с подъемом сегмента ST (ИМпST) может быть рассмотрено предварительное назначение ингибиторов рецепторов P2Y12.

У пациентов с рабочим диагнозом «острый коронарный синдром» без подъема сегмента ST (ОКСбпST) рутинное назначение ингибиторов P2Y12 до установления коронарной анатомии у пациентов, которых планируется подвергнуть ранней инвазивной стратегии, не рекомендовано.

Для пациентов с рабочим диагнозом «острый коронарный синдром» с подъемом сегмента ST (ОКСпST), которым предполагается проведение отложенной инвазивной ангиографии, применение ингибиторов P2Y12 может быть рассмотрено с учетом геморрагического риска у пациента.

Всем пациентам с ОКС, направленным на чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), которые предварительно не получали ингибитор P2Y12, рекомендовано назначение нагрузочной дозы во время проведения ЧКВ.

Поддерживающая антитромботическая и антитромбоцитарная терапия после реваскуляризации коронарных артерий

Продление антикоагулянтной терапии у большинства пациентов после ЧКВ не является необходимым (если отсутствуют показания к длительной терапии ОАК).

Постпроцедурная антитромбоцитарная терапия обязательна для пациентов с ОКС.

После проведения ЧКВ по умолчанию назначается ДАТТ в виде ингибитора рецепторов P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) и ацетилсалициловой кислоты (АСК). Чаще всего на 12 месяцев, независимо от типа стента, если нет противопоказаний.

В особых клинических ситуациях продолжительность ДАТТ может быть сокращена (< 12 месяцев), продлена (> 12 месяцев) или модифицирована (переключение ДАТТ, деэскалация ДАТТ).

Продление антитромботической и антитромбоцитарной терапии более 12 месяцев (табл. 2)

Чтобы скачать таблицу 2 в виде картинки нажмите на ссылку и сохраните открывшуюся картинку себе на устройство.

Стратегия антитромботической/антитромбоцитарной терапии у пациентов спустя 12 месяцев после ОКС (рис. 1)

Скачать рисунок 1 в виде картинки можно нажав на ссылку

Длительное ведение пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС)

Вторичная профилактика после ОКС должна начинаться как можно раньше после индексного события. Она включает в себя три компонента:

• поддержание здорового образа жизни (отказ от курения, диета, физическая активность, контроль веса, психологическая поддержка);
• продолжение медикаментозной терапии в оптимальных дозах (антитромботическая и липидснижающая терапия, приверженность пациента к лечению, вакцинация, лечение сопутствующих заболеваний);
• контроль факторов риска (артериального давления (АД), липидов, уровня глюкозы).

По оценкам экспертов, 9% случаев атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) в Европе происходят в результате неоптимального соблюдения режима лечения.

Для улучшения клинических исходов и повышения приверженности пациентов во вторичной профилактике рекомендовано использовать полипилл (IIa В).

Фармакологическое лечение

Изменения подходов к гиполипидемической терапии

В отличие от прежних руководств по ведению пациентов с ОКС, рекомендованы более низкие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) после ОКС, что связано с появлением новых доказательств по снижению риска сердечно-сосудистых событий.

Рекомендуется начинать прием статинов высокой интенсивности (например, аторвастатина или розувастатина) как можно раньше после госпитализации по поводу ОКС. Если целевые уровни холестерина ЛПНП не достигаются при использовании максимально переносимой дозы статина через 4–6 недель после ОКС, рекомендуется рассмотреть добавление эзетимиба.

Перед плановым чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) также рекомендовано назначать статины до максимально переносимой дозы для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП.

Бета-блокаторы

Однако доказательства назначения бета-блокаторов после неосложненного ОКС пациентам с ФВ ЛЖ > 40% менее четко установлены. В настоящее время в Европе проводятся четыре прагматичных проспективных крупномасштабных рандомизированных клинических исследования (РКИ), которые смогут прояснить ситуацию.

Систематический обзор ранее проведенных исследований иАПФ на ранних стадиях ИМпST показал, что их использование связано с небольшим, но значительным снижением 30-дневной смертности, особенно при ИМ передней локализации.

Лечение блокаторами рецепторов ангиотензина рекомендовано только тем пациентам, которые не переносят ни иАПФ, ни ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ).

Пероральные нитраты не показали положительного влияния на выживаемость пациентов с ИМ. Поэтому их использование ограничивается контролем резидуальной стенокардии.

Использование блокаторов кальциевых каналов можно рассматривать в контексте лечения стенокардии напряжения и для контроля артериального давления.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ2)

Противовоспалительные препараты

Воспаление играет центральную роль в патогенезе атеросклероза и острых коронарных событий. В нескольких недавних исследованиях была проверена роль противовоспалительного средства колхицина при острых и хронических коронарных синдромах.

В новых рекомендациях появился раздел по ведению пациентов с ОКС и онкологическими заболеваниями.

Пациенты с онкологическими заболеваниями

• Инвазивная стратегия рекомендована онкологическим пациентам при наличии ОКС высокого риска при ожидаемой выживаемости ≥ 6 месяцев (I B).
• Временное прерывание терапии онкологического заболевания рекомендовано тем пациентам, у которых терапия онкологии предполагаемо может быть причиной развития ОКС (I C).
• Консервативная инвазивная стратегия должна быть рекомендована пациентам с ОКС с плохим онкологическим прогнозом (ожидаемая выживаемость – менее 6 месяцев) и/или очень высоким риском кровотечений (IIa C).
• Не рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) пациентам с онкологией при количестве тромбоцитов < 10 000 μL (III C).
• Клопидогрел не рекомендован онкологическим пациентам при количестве тромбоцитов < 30 000 μL (III C).
• Пациентам с ОКС и онкологией, у которых количество тромбоцитов < 50 000 μL, прасугрел или тикагрелор не рекомендованы (III C).

Литература:

Robert A. Byrne, Xavier Rossello, J. J. Coughlan et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, European Heart Journal (2023) 00, 1–107, doi.org.