Лечение пациентов с ХСН

Российские рекомендации

Обзор основных положений клинических рекомендаций по лечению пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Российского кардиологического общества при участии Национального общества специалистов по заболеваниям миокарда и сердечной недостаточности (НОИСН) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) 2020

Сокращения

СН – сердечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ЛЖ – левый желудочек

ЧСС – частота сердечных сокращений

АД – артериальное давление

ФК – функциональный класс

АК – антагонисты кальция

БАБ – бета-адреноблокаторы

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

уд/мин – ударов в минуту

1. Одной из основных характеристик обновленной версии рекомендаций является включение в терапевтические схемы современных лекарственных средств. Для снижения риска госпитализации по причине СН и риска смерти всем пациентам с симптоматической ХСН ФК II–IV и сниженной фракцией выброса ЛЖ (менее 40%) рекомендованы препараты следующих классов:
   – ингибиторы АПФ/АРА/валсартан + сакубитрил;
   – БАБ;
   – антагонисты альдостерона.
2. В обновленных клинических рекомендациях от 2020 года уточнены практические аспекты применения рекомендованных для лечения СН классов лекарственных препаратов. В частности, отдельно указаны противопоказания к назначению БАБ. Это бронхиальная астма, симптомная брадикардия (менее 50 уд/мин), симптомная гипотония (менее 85 уд/мин), атриовентрикулярная блокада II и более степени и тяжелый облитерирующий атеросклероз. Также описаны ситуации, когда БАБ следует назначать с осторожностью: при тяжелой ХСН (IV ФК), ухудшении течения ХСН в настоящее время или в течение 4 предыдущих недель, нарушении проводимости или наличии брадикардии (менее 60 уд/мин), наличии гипотонии (САД менее 90 мм рт. ст.), признаках декомпенсации ХСН.
3. Определена тактика назначения БАБ при ХСН: предшествующая терапия иАПФ, низкие стартовые дозы БАБ, медленная титрация дозы с ее удвоением не чаще 1 раза в 2 недели. Также указано, что при лечении БАБ следует всегда стремиться к целевой дозе, а если ее достижение невозможно, то к максимально переносимой дозе под контролем массы тела, АД, ЧСС и показателей биохимического анализа крови.
4. Для ивабрадина класс рекомендаций сохранен. Применение ивабрадина рекомендуется для снижения риска госпитализации и смертности по СС-причине у пациентов с симптомами СН и ФВ ≤ 35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 уд/мин в покое. Данные пациенты должны обязательно находиться на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами БАБ, иАПФ/АРА/валсартана + сакубитрила и антагонистов альдостерона.
5. В версии клинических рекомендаций от 2020 года появилось важное дополнение. Применение ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II–IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 уд/мин, находящимся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами иАПФ/АРА/валсартана + сакубитрила и антагонистов альдостерона, которые не переносят или имеют противопоказания к назначению БАБ. Отдельно подчеркнуто, что в случае непереносимости БАБ у этой категории пациентов добавление ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по поводу ХСН.
6. При невозможности назначения БАБ или использования целевых дозировок при ЧСС более 70 уд/мин у пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом с выраженными обструктивными изменениями бронхиального дерева рекомендуется для терапии СН добавить ивабрадин.

Полный текст рекомендаций 2020 года доступен на сайте Российского кардиологического общества

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Кораксан»