Заболевания периферических артерий. Обзор новых рекомендаций ACC/AHA 2024.

Обновлённые рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) заменили собой предшествующие, выпущенные в 2016 году Американской ассоциацией сердца (AHA - American Heart Association) совместно с Американской коллегией кардиологов (ACC - American College of Cardiology) и представляют собой современные подходы к ведению пациентов с ЗПА.

Эксперты включили в новое руководство данные, представленные научному сообществу в период с октября 2020 по июнь 2022 года, опубликованные на английском языке. Кроме того, доказательства, полученные позже вплоть до мая 2023 года, также были добавлены в текст рекомендаций, если они имели решающее значение в управлении ЗПА.

10 важных тезисов нового документа

1.ЗПА — распространенное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), связанное с повышенным риском ампутации, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерти, а также ухудшением качества жизни (КЖ), ограничений ходьбы и ухудшения функционального статуса.

2. В руководстве определены 4 клинические подгруппы ЗПА:

• бессимптомная ЗПА (может иметь функциональные нарушения)
• хроническая симптоматическая ЗПА, включая перемежающую хромоту (ПХ)
• хроническая ишемия, угрожающая конечностям
• острая ишемия конечностей

3. Выявление ЗПА у большинства пациентов осуществляется на основании сбора анамнеза, физикального обследования и определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в покое.

4. Различия в состоянии здоровья при ЗПА связаны с разными исходами серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - MACE (англ. major adverse cardiovascular events) и серьезных неблагоприятных событий со стороны конечностей - MALE (англ. major adverse limb events). (MALE может включать различные исходы, чаще всего это большая ампутация, хирургическая реваскуляризация нижних конечностей (первичное или повторное вмешательство), может включать острую ишемию конечности.) Риск серьёзных неблагоприятных событий необходимо оценивать на уровне отдельных пациентов, а также на уровне популяции, при этом меры вмешательства должны быть скоординированы между многочисленными заинтересованными сторонами в медицинском сообществе.

5. Для предотвращения MACE и MALE, пациентам с ЗПА следует назначать эффективную медикаментозную терапию, включая антиагрегантную (ААТ) и антитромботическую (ААТ), гиполипидемическую (т. е. статинотерапия в высокоинтенсивном режиме) и антигипертензивную терапию, лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) и прекращение курения. Ривароксабан (2,5 мг два раза в день) в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) 81 мг в день эффективен для предотвращения МАСЕ и MALE.

6. Структурированная лечебная физкультура полезна для улучшения способности ходить и для улучшения качества жизни у пациентов с ЗПА. Предпочтительна ЛФК, проводимая под контролем специалиста; однако лечебная физкультура в домашних условиях также рекомендована.

7. Реваскуляризация показана пациентам с ПХ, ограничивающей образ жизни, и пациентам с хронической ишемией, угрожающей конечностям, для уменьшения выраженности симптомов и предотвращения потери конечностей.

8. Многопрофильные бригады, включающие специалистов в области сосудистой медицины, хирургии, интервенционной кардиологии/радиологии и специалистов по стопам должны сотрудничать для оптимизации ухода за пациентами с ЗПА.

9. Регулярное наблюдение и мониторинг необходимы пациентам с ЗПА для контроля симптомов, контроля эффективности лечения и корректировки терапии по мере необходимости.

10. Устранение пробелов в фактических данных и пропаганда политики, улучшающей доступ к медицинской помощи и учитывающей социальные детерминанты здоровья, имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов с ЗПА.

Антиагрегантная и антитромботическая терапия

ААТ и АТТ – основа лечения пациентов с ЗПА. Эта терапия позволяет снизить риски ИМ, ишемического инсульта и сосудистой смерти у пациентов с атеросклерозом (АС), в том числе с симптоматическим ЗПА. Преимущество ААТ или двойной ААТ у пациентов без предшествующей реваскуляризации неясно, из-за высокого риска кровотечений. Недавние исследования показали, что низкая доза нового орального антикоагулянта (НОАК) ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с низкой дозой АСК снижает риск ишемических событий, при этом повышает риск больших кровотечений. У пациентов с симптоматическим ЗПА подвергшимся реваскуляризации ААТ и АТТ снижают риски повторного появления симптомов и MALE. Решение о назначении и продолжении терапии ААТ и АТТ зависит от множества факторов, включающих коморбидности, сложность процедуры реваскуляризации и общего риска MACE и MALE.

1.Антиагрегантная монотерапия рекомендована пациентам с ЗПА для снижения MACE. 1.А (расшифровка класса рекомендаций и уровней доказательности представлена в конце статьи)

2. Клопидогрел 75 мг в день рекомендован для снижения риска MACE. 1.B-R

3. АСК (75–325 мг в день) рекомендована для снижения риска MACE. 1.C-LD

4. Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с низкой дозой АСК эффективен в снижении риска MACE и MALE. 1.А

5. ААТ рекомендована после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации ЗПА. 1.B-R

6. Низкая доза ривароксабана 2,5 мг в сочетании с низкой дозой АСК рекомендована после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации ЗПА. 1.А

7. Двойная ААТ блокаторами рецепторов P2Y12 и низкой дозой АСК обоснована как минимум в течение 1–6 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации ЗПА. IIA.C-LD

8. Добавление ААТ монотерапии обосновано у пациентов получающих АТТ по другому показанию и не имеющих высокого риска кровотечений, после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации ЗПА. IIA.C-EO

9. ААТ монотерапия обоснована у пациентов с бессимптомным течением ЗПА, для снижения риска MACE. IIA.C-EO

10. У пациентов с симптоматической ЗПА, но без реваскулярицации, польза от двойной ААТ неясна. IIB.B-R

11. Двойная ААТ с блокаторами рецепторов P2Y12 и низкой дозой АСК обоснована в течение минимум 1 месяца после хирургической реваскуляризации с применением сосудистых протезов. IIB.B-R

12. Полнодозовые НОАК не должны применяться у пациентов с ЗПА без других показаний (например – фибрилляция предсердий (ФП)) для снижения рисков. III.Harm.A

Липидснижающая терапия

Дислипидемия (ДЛП) - распространённый фактор риска (ФР) у пациентов с ЗПА. Терапия статинами улучшает исходы, связанные с МАСЕ и MALE.

Данные, основанные на анализе суб-популяций в рандомизированных-контролируемых исследованиях (РКИ), поддерживают рекомендацию назначения статинов для снижения ХС-ЛНП <70 мг/дл, что ассоциируется со снижением риска MACE и MALE.

Новый документ ссылается на более раннее руководство 2018 года AHA/ACC по ДЛП1. Где указан высокий уровень рекомендации 1 и доказательств А для статинотерапии пациентам с ЗПА с целью снижения более чем на 50% ХС-ЛНП всем пациентам младше 75 лет.

Исследования подтверждают ассоциацию между терапией статинами и снижением риска неблагоприятных исходов (ампутация, реваскуляризация и смертность). Метаанализ, оценивающий MALE, показывает, что статины уменьшают риск развития MALE на 30%, ампутации на 35% и смерть от любой причины на 39%.(4)

1.Рекомендована терапия статинами в высокоинтенсивном режиме для снижения не менее, чем на 50% от исходного уровня ХС-ЛНП. 1.А

2. Ингибиторы PCSK9 (протеиновая конвертазасубтилизин-кексинового типа 9) рекомендованы пациентам, которые несмотря на максимально переносимую дозу статинов имеют уровень ХС-ЛП ≥70 мг/дл. 2.B-R

3. Эзетимиб рекомендован пациентам, которые несмотря на максимально переносимую дозу статинов имеют уровень ХС-ЛП ≥70 мг/дл. 2.B-R

Антигипертензивная терапия

Артериальная гипертензия (АГ) частый ФР ССЗ, который встречается у 35%–55% пациентов с ЗПА. АГ ассоциируется со снижением ЛПИ у пациентов старше 65 лет. Исследования подтверждают эффективность ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) для контроля АД у пациентов с ЗПА. Контроль АД снижает риск MACE, включая инсульт, ИМ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и СС смерть.

1. Антигипертензивная терапия (АГТ) должна быть назначена пациентам с ЗПА и АГ с целью снижения риска MACE. 1.А

2. Целевые цифры артериального давления (АД):

• Систолическое АД <130 мм рт ст;
• Диастолическое АД <80 мм рт ст. 1.B-R

3. Рекомендовано использование иРААС (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецептора ангиотензина-1 (БРА)) для снижения риска MACE. 1.B-R

Отказ от курения

1.Курение самый значимый ФР развития и прогрессирования ЗПА.

2. Отказ от курения связан с более низким уровнем MALE, включая осложнения после установки шунта и ампутацию, а также снижение уровня смертности у пациентов с ЗПА.

3. Риск ЗПА остаётся выше более чем в 2 раза у бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими в течение 20 лет после отказа от курения. Риск возвращается к уровню некурящего только через 30 лет после отказа от курения.

4. Рекомендации и поддержка врачей значительно повышают уровень отказа от курения, что делают врачебные советы важным компонентом плана отказа от курения.

5. Комбинированные подходы, сочетающие фармакологические и нефармакологические методы увеличивают показатели прекращения курения в два-три раза по сравнению с попытками прекращения курения самостоятельно.

6. Фармакологические препараты эффективно повышают уровень отказа от курения в сочетании с консультированием.

7. Появляющиеся данные позволяют предположить, что электронные системы доставки никотина могут помочь в прекращении курения, хотя долгосрочные последствия для здоровья и их эффективность у пациентов с ЗПА требуют дальнейшего изучения. (подробнее читайте в материале: Вейпы, е-сигареты. Заявление Американской ассоциации сердца)

8. Воздействие пассивного курения связано с повышенным риском смерти от всех причин, инсульта, ССЗ и ЗПА.

Управление сахарным диабетом 2 типа (СД2)

1.У пациентов с СД2 агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (а-ГПП-1) лираглутид и семаглутид и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ2) канаглифлозин, дапаглифлоин и эмпаглифлозин эффективны в отношении снижения риска MACE. 1.A

2. Управление СД2 должно быть координировано между врачами всех специальностей, у которых наблюдается пациент с ЗПА. 1.C-EO

3. Контроль гликемии может улучшить исходы MALE. 2B.B-NR

Дополнительная терапия, направленная на снижение сердечно-сосудистого риска (ССР)

1.Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа. 1.C-LD

2. Рекомендована последовательная вакцинация против КОВИД-19, включая бустер. 1.C-EO

3. Для пациентов высокого СС риска рекомендована диета с преобладанием овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельно-зерновых продуктов и рыбы, для снижения риска ЗПА и MACE. 2А.B-R

4. Нет пользы от следующих пищевых добавок

• Витамины группы В для снижения концентрации гомоцистеина в крови с целью уменьшения риска MACE. 3.No Benefit.B-R
• Хелатная терапия (напр. EDTA - Этилендиаминтетрауксусная кислота) не имеет пользы в снижении риска MACE. 3.No Benefit. B-R
• Витамин Д не имеет пользы в отношении профилактики MACE. 3.No Benefit.B-R

Симптоматическая терапия хронических проявлений

1.Цилостазол – рекомендован пациентам с ПХ для улучшения симптомов и увеличения дистанции ходьбы. 1.A

2. Цилостазол может быть применен с целью снижения риска рестеноза после эндоваскулярного бедренно-подколенного шунтирования. 2B.B-R

3. Цилостазол не должен применяться у пациентов с застойной ХСН или другими заболеваниями в декомпенсации. 3.Harm.C-LD

4. Пентоксифиллин не рекомендован для лечения ПХ у пациентов с хронической симптоматической ЗПА. 3.No Benefit.B-R

5. Хелатная терапия не рекомендована для лечения ПХ у пациентов с хронической симптоматической ЗПА. 3.No Benefit.B-R

Профилактика поражения стоп

1.Обучение пациентов и членов их семей специальному уходу за стопами с целью профилактики осложнений. 1.С-LD

2. Мониторинг состояния стоп лечащим врачом должна осуществляться при каждом обращении. 1.C-EO

3. Для пациентов с высоким риском образования трофической язвы рекомендована консультация специалиста по стопе. 1.C-LD

4. Рекомендована всесторонняя оценка состояния стоп не реже 1 раза в год для определения риска развития трофической язвы или ампутации. 1.C-EO

5. Рекомендовано плановое направление пациентов к специалисту по стопе для подбора профилактических мер и длительного наблюдения. 2a. B-NR

Новое руководство исключает неэффективные устаревшие методы лечения и расставляет акценты на доказанных терапевтических инструментах. Вносит вклад в улучшение контроля ЗПА на уровне пациента, а также на популяционном уровне. Рекомендации помогают врачам, в их ежедневной рутинной работе, эффективно уменьшать проявление болезни и спасать жизни пациентов.

Класс рекомендаций

Класс 1 – сильные (Польза значительно превосходит риск)

Класс 2а – умеренные (Польза превосходит риск)

Класс 2b – слабые (Польза может быть равна риску, или незначительно превышает его)

Класс 3 – умеренные (Польза равна риску. Нет пользы.)

Класс 3 – сильные (Вред)

Уровень (качество) доказательств

Уровень А – высокое качество данных, более 1 РКИ, мета-анализ высококачественных РКИ

Уровень B-R (рандомизированные)

Уровень B-NR (нерандомизированные)

Уровень С-LD (ограниченные данные)

Уровень C-EO (мнение экспертов)

Литература

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the man-agement of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation. 2019;139:e1082–e1143
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей / Р. С. Акчурин, Б. Г. Алекян, Т. В. Апханова [и др.] ; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. – Москва : Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, 2019. – 89 с. – EDN LULSLW.
3. Craig Beavers, Youssef Bessada, Rachel Bond, Kristen Veneman, Geoffery Barnes, Leveraging the Cardiovascular Team in Peripheral Artery Disease Diagnosis: A Call to Action, Journal of Multidisciplinary Healthcare, Volume 17, (2903-2910), (2024).https://doi.org/10.2147/JMDH.S466345
4. Pastori D, Farcomeni A, Milanese A, Del Sole F, Menichelli D, Hiatt WR, Violi F. Statins and Major Adverse Limb Events in Patients with Peripheral Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2020 May;120(5):866-875. doi: 10.1055/s-0040-1709711. Epub 2020 May 5. PMID: 32369857.
5. Gornik HL,et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410. doi: 10.1161/CIR.0000000000001251. Epub 2024 May 14. PMID: 38743805.

Материал подготовлен старшим региональным медицинским советником Servier Ольгой Дунаевой.

2408DM0357