Патогномоничный признак венозного рефлюкса в области малого таза: паховая точка

Варикозное расширение вен малого таза часто встречается у многократно рожавших женщин, однако в большинстве случаев оно протекает без клинических проявлений. Клинические признаки могут наблюдаться на уровне малого таза в форме синдрома тазового венозного полнокровия^27–29 и (или) в нижних конечностях в форме варикозно-расширенных вен, исходящих от области таза^{24, 30–34}.

Для перехода тазового рефлюкса в нижние конечности требуется сообщение между двумя уровнями. В анатомическом пути дренажа обратный поток (от таза к нижним конечностям) определяет точку выхода рефлюкса. В некоторых случаях эти точки выхода рефлюкса могут быть систематизированы. В одном анатомическом исследовании, проведённом в 1989 году, Lefebvre и соавт.³⁰ уже описывали соединения между внетазовыми и внутритазовыми венами. В 2004 году Franceschi и Bahnini описали ультразвуковые признаки для шести точек рефлюкса, берущего начало от полукольца таза (в общей сложности 12 точек)^{31, 32}. Среди этих систематизированных точек есть паховая. Поверхностные вены лобковой области и некоторые эпигастральные вены преимущественно дренируются в маточную вену через вену круглой связки, которая проходит через паховый канал, что является нестандартной причиной развития варикозной болезни вен нижних конечностей.

Паховая точка выхода рефлюкса чётко визуализируется при ультразвуковом исследовании^{24, 32, 34}. Рефлюкс осуществляется через расположенное над паховой связкой внешнее отверстие пахового канала за пределами бедренных сосудов через ствол с вогнутым внутрь путём оттока от брюшинно-тазовой полости (см. рисунок 21). Рефлюкс может возникать спонтанно при дыхании или проведении тестов, повышающих давление в брюшной полости (сжатие передней брюшной стенки руками или проба Вальсальвы). Результаты исследования могут быть положительными при горизонтальном положении пациента, однако зачастую они точнее при вертикальном положении.

Сафенофеморальное соустье представляет собой межклапанный сегмент³⁸, ограниченный претерминальным и терминальным клапанами. В этом сегменте проходят четыре крупных афферента³⁹: передняя подкожная вена, два абдоминальных афферента (поверхностная эпигастральная вена и поверхностная вена, огибающая подвздошную кость) и половой афферент (латеральная половая вена). Pieri и соавт.³⁹ указали, что при несостоятельности претерминального клапана может наблюдаться стволовой рефлюкс терминальной части большой подкожной вены, несмотря на состоятельность терминального клапана. В таком случае стволовой рефлюкс чаще всего реализуется за счёт абдоминальных и половых афферентов. Он может наблюдаться в некоторых случаях при пробе Вальсальвы. Во время этого теста происходит сильное повышение давления в брюшинно-тазовой полости. Если чрезмерное давление вызывает рефлюкс в стволе подкожной вены, это указывает на несостоятельность сообщения между брюшинно-тазовой полостью и нижними конечностями. Иначе говоря, в случае возникновения претерминального рефлюкса во время проведения пробы Вальсальвы необходимо исследовать область малого таза на наличие точки рефлюкса — как правило, в зоне паха или промежности.