Как лечат геморрой в других странах? Обзор клинических рекомендаций

Достижения в исследованиях в области медицины снизили уровень неопределенности в практической деятельности [1]. Терапевтические руководства способствуют этому прогрессу путем предоставления рекомендаций. В целом, качество клинических рекомендаций напрямую влияет на качество лечения и улучшение исходов у пациентов [4-8]. Для повышения их качества были разработаны различные «руководства по разработке руководств», а также инструмент AGREE, представляющий собой метод и контрольный список для оценки качества руководства [11].

Поэтому ученые из Школы исследований в здравоохранении и смежных областях университета Шеффилда, а также из Управление фонда Национальной системы здравоохранения учебной больницы Шеффилда создали подробный обзор действующих руководств по лечению геморроя для того, чтобы определить действующие руководства по лечению геморроидальной болезни (ГБ), оценить общее качество каждого из них и выяснить, имеют ли место противоречия в рекомендациях и могут ли быть оправданы какие-либо вариации.

Кратко рассказываем, как проходил отбор руководств, какие сходства и различия удалось установить, а также к каким выводам пришли ученые.

Критерии и результаты отбора руководств

Для обзора подходили публикации, представляющие собой руководства в соответствии с определением Института медицины (Institute of Medicine) [20]. В обзор были включены руководства, опубликованные с января 2011 года до октября 2021 года. Из обзора были исключены:

• руководства, посвященные не только геморрою;
• обзоры экспертов;
• другие формы рекомендаций (например, показатели качества);
• руководства, опубликованные не на английском языке.

После применения критериев приемлемости были признаны подходящими для включения в обзор 9 руководств. Включенные руководства были опубликованы с 2013 по 2021 год в Азии (n=2) [22,23], Европе (n=6) [24-29] и Северной Америке (n=1) [30]. Руководства в основном были разработаны хирургами, и лишь одно руководство было разработано гастроэнтерологами [26]. Лишь в одном руководстве говорится о соблюдении принципов AGREE II [27], и только в четырех руководствах указано, что при их разработке использовалась система GRADE для оценки уровня доказательности [22,26,27,29].

Общие характеристики руководств в соответствии с международным инструментом AGREE II указаны в таблице №1. Оценка в баллах была переведена в проценты от максимального балла.

Руководство Европейского общества колопроктологов (European Society of Coloproctology) получило наивысший балл среди всех руководств, при этом показало высокие оценки по всем доменам AGREE II и было рекомендовано к использованию [27].

Американские, японские и итальянские рекомендации можно легко модифицировать, чтобы их также можно было рекомендовать к использованию. Необходимые изменения включают более подробную информацию о заинтересованных сторонах, использование методологии GRADE и подтверждение редакционной независимости.

Отдельные аспекты в руководствах

По всем аспектам ключевых рекомендаций в каждом из 9 руководств были выявлены значительные различия. Ниже прокомментируем наиболее интересные аспекты их различий.

Нехирургическое лечение

Топические средства рекомендуются для уменьшения симптомов во всех руководствах, кроме бельгийского [29,30]. Только в португальских и индийских руководствах подчеркивается необходимость избегать долгосрочного использования топических средств [22,26]. Сидячие ванны рекомендуются только в четырех руководствах [23,24,26,28].

В то время как использование флеботоников рекомендуется в большинстве руководств для уменьшения симптомов как острого, так и хронического геморроя [23, 24].

Амбулаторные процедуры

Лигирование латексными кольцами упоминается во всех руководствах. Однако существуют некоторые различия в рекомендациях в зависимости от стадии геморроя. Во всех руководствах геморрой 2-й стадии является показанием к этой процедуре, тогда как геморрой 1-й стадии является показанием в одних руководствах [22,23,25,27,30], и не является показанием в других [24,26,29]. Что касается геморроя 3-й стадии, в одних руководствах рекомендуется перевязывать латексными кольцами все узлы [23,28,29],тогда как в других этот метод рекомендуется использовать выборочно [22,26,27], либо вообще не использовать [24,25,30].

Рекомендации по инъекционной склеротерапии различаются, при этом в одном руководстве вообще не рекомендуется ее использование [29].Что касается остальных руководств, мнения по поводу того, на какой стадии геморроя следует проводить эту процедуру, различаются.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение упоминается во всех руководствах, за исключением одного [26]. Тем не менее, выявлены значительные различия в рекомендациях по проведению хирургических вмешательств в зависимости от стадии геморроя.

Так, что касается геморроидопексии, эта операция рекомендуется только при геморрое 3-й стадии [22,29], только геморрое 2–3-й стадии[23,24,26] или на любой стадии [27].Аналогично, в одних руководствах геморроидэктомия рекомендуется только при геморрое 3–4-й стадии [21,22,27,29], тогда как в других — на любой стадии [24].

Что касается допплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов, в половине руководств эта процедура рекомендуется при геморрое 3–4-й стадии [22,24,28], в одном она была расценена как неподходящая на 4-й стадии [29], в двух она рекомендуется при геморрое 2–3-й стадии [25,27],и в одном руководстве рекомендаций по ее проведению не содержится [23,30].

Особые ситуации

В целом, достигнуто согласие в отношении того, что консервативное лечение рекомендуется в особых ситуациях, таких как геморрой во время беременности, воспалительное заболевание кишечника, портальная гипертензия, иммунодефицит, терапия после облучения и тромбоз наружного геморроидального узла. Однако в одном руководстве никакие подобные ситуации не упоминались [30].

Рекомендации различаются по степени детальности. Так, рекомендации по лечению пациентов антикоагулянтами были весьма детальными [27,29], краткими [22,25,28] или вообще отсутствовали [23,24,26,30].

Результаты и выводы

В ходе этого обзора мы определили девять руководств по лечению геморроя на английском языке, опубликованных за последние восемь лет. Лежащая в основе мотивация и общая потребность в создании такого большого числа руководств по всему миру вызывают сомнения.

Соответствие стандартам

Хотя все выявленные статьи были опубликованы после рецензирования, соответствие стандартам в соответствии с критериями AGREE II было недостаточным почти во всех из них. Только в одном руководстве упоминалось использование инструмента AGREE II, и, по нашей оценке, это было единственное руководство, которое мы могли бы рекомендовать для использования без изменений [24]. Тем не менее, даже это руководство можно критиковать за недостаточное вовлечение пациентов в качестве заинтересованной стороны и за краткость экономического анализа. Помимо инструмента AGREE, другим стандартом при разработке руководств является методология GRADE для оценки уровня доказательности [32,33]. В большинстве руководств она не применялась.

Выбор экспертов

Учитывая скудность данных по некоторым элементам практики, становится важным полагаться на мнение экспертов. Однако, во всех выпущенных руководствах «эксперт» был недостаточно определен или не определен вовсе, и многие руководства попадают в категорию, которая получила название GOBSAT (дословно «Старые добрые мальчики, сидящие за столом» — Good Old Boys Sat At Table) [39].

Используемые доказательства и рекомендации

Несмотря на использование одних и тех же литературных данных и имеющиеся доказательства, многие рекомендации существенно различаются. Например, лигирование латексными кольцами рекомендуется при лечении геморроя 1-й стадии не во всех руководствах. В каждом случае вариации возникают, когда доказательства слабые, и рекомендации больше основываются на интерпретации данных экспертами и консенсусное мнение. Вариации, также могут отражать ценности и предпочтения сторон, а также приемлемость и доступность лечения в пределах страны происхождения руководства [18].

Список источников

1. Garas G, Ibrahim A, Ashrafian H, et al. Evidence-Based Surgery: Barriers, Solutions, and the Role of Evidence Synthesis. DOI: 10.1007/s00268-012-1597-x.
2. Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, et al. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med 1997; 127: 210-216.
3. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol 2010; 63: 12811282.
4. Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. Eur Heart J 2005; 26: 1653-1659.
5. Wockel A, Kurzeder C, Geyer V, et al. Effects of guideline adherence in primary breast cancer-A 5-year multi-center cohort study of 3976 patients. The Breast 2010; 19: 120-127.
6. Wilke MH, Grube RF, Bodmann KF. Guideline-adherent initial intravenous antibiotic therapy for hospital-acquired/ventilator-associated pneumonia is clinically superior, saves lives and is cheaper than non guideline adherent therapy. Eur J Med Res 2011; 16: 315.
7. Proietti M, Nobili A, Raparelli V, et al. Adherence to antithrombotic therapy guidelines improves mortality among elderly patients with atrial fibrillation: insights from the REPOSI study. Clin Res Cardiol 2016; 105: 912-920.
8. Kendall PC, Frank HE. Implementing evidence-based treatment protocols: Flexibility within fidelity. Clin Psychol Sci Pract; 25. Epub ahead of print 1 December 2018. DOI: 10.1111/CPSP.12271.
9. Guidelines for Guidelines | NHMRC, https://www.nhmrc.gov.au/guidelinesforguidelines (accessed 18 November 2021).
10. NICE. NICE guidelines, https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/into-practice (доступ 18 ноября 2021 г.).
11. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. Development of the AGREE II, part 1: performance, usefulness and areas for improvement. CMAJ 2010; 182: 1045-1052.
12. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 2012; 18: 2009-17.
13. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 356-364.
14. Watson AJM, Hudson J, Wood J, et al. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388 North: 2375-2385.
15. NICE. eXroid for internal haemorrhoids Medtech innovation briefing, www.nice.org.uk/guidance/mib201 (2019, доступ 18 ноября 2021 г.).
16. NICE. Radiofrequency treatment for haemorrhoids, www.nice.org.uk/guidance/ipg589 (2017, доступ 18 ноября 2021 г.).
17. Giamundo P, Braini A, Calabro' G, et al. Doppler-guided hemorrhoidal dearterialization with laser (HeLP): a prospective analysis of data from a multicenter trial. Tech Coloproctol 2018; 22: 635-643.
18. Sutherland K, Levesque JF. Unwarranted clinical variation in health care: Definitions and proposal of an analytic framework. J Eval Clin Pract 2020; 26: 687-696.
19. Oxman AD, Glasziou P, Williams JW. What should clinicians do when faced with conflicting recommendations? BMJ 2008; 337: 188.
20. Institute of Medicine Board on Health Care Services. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. National Academies Press, 2011.
21. Hind D, Thapa Magar H, Chaudry A, et al. What are the current recommendations for the management of haemorrhoids as given from guidelines, consensus statements and quality standards? Protocol for a review. Epub ahead of print 2021. DOI: 10.15131/shef.data.18773387.
22. Agarwal N, Singh K, Sheikh P, et al. Executive Summary - The Association of Colon & Rectal Surgeons of India (ACRSI) Practice Guidelines for the Management of Haemorrhoids—2016. Indian J Surg 2017; 79: 58-61.
23. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids. J Anus, Rectum Colon 2017; 1: 89-99.
24. Buntzen S, Christensen P, Khalid A, et al. Diagnosis and treatment of haemorrhoids. Dan Med J 2013; 60: B4754.
25. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, et al. Guidelines for the treatment of hemorrhoids (short report). J Visc Surg 2016; 153: 213-218.
26. Salgueiro P, Caetano AC, Oliveira AM, et al. Portuguese Society of Gastroenterology Consensus on the Diagnosis and Management of Hemorrhoidal Disease. GE Port J Gastroenterol 2020; 27: 90-102.
27. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis 2020; 22: 650-662.
28. Gallo G, Martellucci J, Sturiale A, et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol 2020; 24: 145-164.
29. De Schepper H, Coremans G, Denis MA, et al. Belgian consensus guideline on the management of hemorrhoidal disease. Acta Gastroenterol Belg 2021; 84: 101-120.
30. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61: 284-292.
31. Antoniou SA, Tsokani S, Mavridis D, et al. Guideline Assessment Project: Filling the GAP in Surgical Guidelines: Quality Improvement Initiative by an International Working Group. Ann Surg 2019; 269: 642-651.
32. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926.
33. Piggott T, Brozek J, Nowak A, et al. Using GRADE evidence to decision frameworks to choose from multiple interventions. J Clin Epidemiol 2021; 130: 117-124.
34. Systematic Reviews: CRD’s guidance for undertaking reviews in health care. York, www.york.ac.uk/inst/crd (январь 2009 г., доступ 18 ноября 2021 г.).
35. Prinja S, Nandi A, Horton S, et al. Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 1): Essential Surgery. 3rd ed. World Bank Publications, 2015.
36. Gillespie BM, Bull C, Walker R, et al. Quality appraisal of clinical guidelines for surgical site infection prevention: A systematic review. PLoS One 2018; 13: e0203354.
37. Tang JB, Giddins G. Why and how to report surgeons' levels of expertise. J Hand Surg Eur Vol 2016; 41: 365-366.
38. Morgan MG. Use (and abuse) of expert elicitation in support of decision making for public policy. Proc Natl Acad Sci USA 2014; 111: 7176-7184.
39. Miller J, Petrie J. Development of practice guidelines. Lancet 2000; 355: 82-83.
40. Piggott T, Baldeh T, Akl EA, et al. Supporting effective participation in health guideline development groups: The Guideline Participant Tool. J Clin Epidemiol 2021; 130: 42-48.
41. Guidelines International Network, https://guidelines.ebmportal.com/ (доступ 20 января 2022 г.).
42. Dobrescu AI, Nussbaumer-Streit B, Klerings I, et al. Restricting evidence syntheses of interventions to English-language publications is a viable methodological shortcut for most medical topics: a systematic review. J Clin Epidemiol 2021; 137: 209-217.
43. Antoniou GA, Mavridis D, Tsokani S, et al. Protocol of an interdisciplinary consensus project aiming to develop an AGREE II extension for guidelines in surgery. BMJ Open 2020; 10: e037107.
44. Katsura M, Kuriyama A, Tada M, et al. High variability in results and methodological quality among overlapping systematic reviews on the same topics in surgery: a meta-epidemiological study. Br J Surg 2021; 108: 1521-1529.
45. Lunny C, Reid EK, Neelakant T, et al. A new taxonomy was developed for overlap across 'Overviews of systematic reviews': a meta-research study of research waste. Res Synth Methods. Epub ahead of print 19 December 2021. DOI: 10.1002/JRSM.1542.
46. Green L, Mehr DR. What alters physicians' decisions to admit to the coronary care unit? J Fam Pract 1997; 45: 219-226.
47. Elwenspoek MMC, Patel R, Watson JC, et al. Are guidelines for monitoring chronic disease in primary care evidence based? BMJ; 365. Epub ahead of print 13 June 2019. DOI: 10.1136/BMJ.L2319.

2506DM01228