Пациент с сахарным диабетом 2 типа и бессимптомной гиперурикемией

Гиперурикемия (ГУ) (повышение уровня мочевой (МК) в сыворотке крови) — распространенное метаболическое нарушение (частота составляет 16,8% в РФ)¹. Нормальным уровнем МК в сыворотке крови считается <360 мкмоль/л; к бессимптомной ГУ относится повышение МК в сыворотке крови выше этого уровня при отсутствии признаков подагры². Нарастание ГУ, особенно ее бессимптомной формы, отмечается с ростом ИМТ, а также при сахарном диабете (СД). Более высокий уровень МК ассоциирован с повышением риска общей и сердечной-сосудистой смерти как в общей популяции, так и среди пациентов с СД 2 типа³. В связи с этим необходимо использовать подходы к диагностике ГУ и снижению уровня мочевой кислоты у лиц с нарушениями углеводного обмена. В клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2 типа обозначена необходимость минимум ежегодного определения уровня МК⁴.

В качестве постоянной терапии важно использовать немедикаментозные методы. Основными способами коррекции образа жизни при ГУ являются:

1. Снижение массы тела
2. Отказ от алкоголя
3. Питание с ограничением пуринов (мясные продукты, морепродукты)
4. Отказ от напитков с добавленным сахаром

Сочетание коррекции образа жизни и сопутствующей терапии может привести пациента к успеху. В случае бессимптомной ГУ важно рассмотреть как возможность отмены препаратов, влияющих на повышение уровня МК, так и добавление в схему терапии (по показаниям) препаратов с плейотропным уратснижающим действием.

• К первым относятся петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
• Ко вторым, то есть препаратам с плейотропным уратснижающим эффектом можно отнести лозартан, фенофибрат, статины, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ-2)².

Для пациентов с СД 2 типа актуально назначение большинства данных препаратов, но особенно важно рассмотреть роль иНГЛТ-2 в схеме лечения пациентов с СД 2 типа с точки зрения их безопасности в отношении ГУ. Эффект данного класса препаратов может быть связан с опосредованным воздействием иНГЛТ-2 на переносчик GLUT-9, расположенный в почечных канальцах.

Высокая концентрация глюкозы в первичной моче в сочетании с ингибированием НГЛТ-2 приводит к увеличению активности GLUT-9, который реабсорбирует глюкозу из просвета проксимального канальца в обмен на МК⁵. Это приводит к увеличению выведения МК с мочой. Систематический обзор и мета-анализ РКИ с использованием иНГЛТ-2 у пациентов как с СД 2 типа, так и без нарушений углеводного обмена, показал устойчивый утратснижающий эффект данного класса препаратов с одним из наибольших преимуществ у лусеоглифлозина⁷. С учетом продемонстрированной безопасности в отношении гиперурикемии, препараты класса иНГЛТ-2 необходимо рассматривать как уратснижающие у пациентов с СД 2 типа.

При недостаточной эффективности мер по изменению образа жизни, а также коррекции сопутствующей терапии пациентов, включающей применение препаратов с плейотропным уратснижающим эффектом, показано назначение медикаментозной уратснижающей терапии. Первой линией терапии является аллопуринол, при его непереносимости возможно назначение фебуксостата.

Эффективность любого из представленных способов коррекции ГУ определяется по достижению целевого значения МК. Для пациентов с артериальной гипертензией, СД 2 типа, ревматоидным артритом или остеоартритом и низким или умеренным сердечно-сосудистым риском целевой уровень МК составляет <360 мкмоль/л, а у лиц высокого или очень высокого риска и ХБП 2-4 стадий <300 мкмоль/л². После достижения эффекта терапии очень важным этапом лечения ГУ и профилактики возможных осложнений данного состояния является поддержание достигнутого целевого уровня МК. С этой целью рекомендуется продолжать терапию в минимально эффективной дозе в течение длительного времени с контролем уровня МК не реже двух раз в год.
Таким образом, МК является независимым фактором развития сердечно-сосудистых осложнений и требует мер по выявлению и снижению ГУ, включая бессимптомную. Скрининг ГУ является обязательной мерой, указанной в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2 типа.

В лечении пациентов с ГУ необходимо использовать поэтапный подход, который заключается:

1. В применении немедикаментозных методов
2. В оценке возможности коррекции терапии, приводящей к ГУ
3. В применении препаратов с плейотропным уратснижающим эффектом, в т. ч. иНГЛТ-2
4. При неэффективности данного подхода требуется добавление медикаментозной уратснижающей терапии с постоянным мониторированием ее эффективности

Список литературы:

1. Шальнова С. А., Деев А. Д., Артамонова Г. В. и др. Гиперурикемия и ее корреляты в Российской популяции (результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(2):153-9. doi:10.20996/1819-6446- 2014-10-2-153-159
2. Драпкина О.М., Мазуров В.И., Мартынов А.И., и соавт. Консенсус для врачей по ведению пациентов с бессимптомной гиперурикемией в общетерапевтической практике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(1):3737. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-3737. EDN: WXKMIG
3. Chen PH, Chen YW, Liu WJ, Hsu SW, Chen CH, Lee CL. Approximate Mortality Risks between Hyperuricemia and Diabetes in the United States. J Clin Med. 2019 Dec 3;8(12):2127. doi: 10.3390/jcm8122127. PMID: 31816820; PMCID: PMC6947281
4. Клинический рубрикатор МЗ РФ. Клинические рекомендации Сахарный диабет  2 типа (взрослые) 2022г [Электронный ресурс] Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru)
5. Драпкина О. М., Мазуров В. И., Мартынов А. И., и соавт. "В фокусе гиперурикемия". Резолюция Cовета экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(4): 3564. doi:10.15829/1728-8800-2023-3564. EDN KRCKAU
6. Паневин Т.С., Елисеев М.С., Шестакова М.В., Насонов Е.Л. Преимущества терапии ингибиторами натрий- глюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с гиперурикемией и подагрой. Терапевтический архив. 2020; 92 (5): 110–118. DOI: 10.26442/00403660.2020.05.000633
7. Yip ASY, Leong S, Teo YH, et al. Effect of sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors on serum urate levels in patients with and without diabetes: a systematic review and meta-regression of 43 randomized controlled trials. Ther Adv Chronic Dis. 2022 Mar 23;13:20406223221083509. doi: 10.1177/20406223221083509. PMID: 35342538; PMCID: PMC8949773.