Диеты при различных метаболических нарушениях

Общие принципы коррекции диеты

Во-первых, необходимо сделать основной акцент на качественных изменениях в питании, а не на жестких запретах. Современные руководства подчеркивают не отдельный «магический» макронутриент, а целостный пищевой паттерн: больше овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, орехов, рыбы и растительных масел; меньше переработанного мяса, добавленного сахара и трансжиров [2].

Во-вторых, несомненно, требуются учет и контроль количества потребляемых калорий при избытке массы тела. Для снижения массы тела рекомендуют дефицит ~ 500–600 ккал/сут (что способствует снижению массы тела в среднем на 0,5 кг в неделю) – это и безопасно, и дает клинически значимый эффект [3, 4]. Рекомендуется использовать специальные электронные дневники и калькуляторы для быстрого подсчета энергетической ценности продуктов.

В-третьих, следует особенно подчеркнуть важность употребления клетчатки и цельных продуктов. Рацион с высоким содержанием растворимой клетчатки (бобовые, овес, фрукты) способствует снижению холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и стабилизации глюкозы крови [2].

Набирающий обороты микробиотический подход в своей основе полагает, что добавление нерастворимой клетчатки (отруби, волокна, зелень и т. д.), являясь благоприятной средой и пищей для микробиома, способствует увеличению его разнообразия, улучшает композитный состав и положительные сдвиги в соотношении видов бактерий, населяющих кишечник. Таким образом, происходит значительное смещение приоритетов в понимании диеты с «питания для метаболического больного» на «питание для микробиома метаболического больного» [5].

В-четвертых, персонализация и индивидуализация плана питания для каждого пациента. Нет «одной диеты для всех» – выбор (низкоуглеводная, средиземноморская, DASH, вегетарианская, интервальное голодание) должен учитывать наличие коморбидности у пациента, пищевые предпочтения и готовность соблюдать диету в долгосрочной перспективе [5]. Стратегически (а любая интервенция при хроническом состоянии должна просчитывать отдаленные результаты) важнее выбирать такие изменения в питании, которые с самого первого дня исполняются легко и без труда интегрируются в привычный образ жизни. Даже если они проигрывают по эффективности другим диетам, соблюдение которых приносит очевидные трудности и напряжение волевых качеств больного.

Примеры метаболических нарушений и особенности диет для их коррекции

1. Метаболический синдром (МС) и профилактика сердечно-сосудистых рисков (ССР).

Для пациентов с МС и высоким ССР предпочтительны: средиземноморская диета и DASH-паттерн – это лучшие «универсальные» варианты. Они богаты растительной пищей, орехами и оливковым маслом, ограничивают красное мясо и трансжиры, что способствует нормализации артериального давления, уровня липидов в плазме крови и снижению инсулинорезистентности [2, 6].

Интересный факт: потребление одной-двух порций орехов в день ассоциируется с меньшей вероятностью развития метаболического синдрома в когортных исследованиях – этот эффект, вероятно, связан с балансом полезных жиров, белка и микроэлементов [7].

2. Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа.

В этом случае рекомендовано физиологическое распределение макронутриентов с постоянным уменьшением суточного потребления калорий, в диетотерапии инсулинорезистентности ключевой компонент – качественный состав углеводов. Так, Американская диабетическая ассоциация (ADA) подчеркивает, что нет универсального соотношения углеводов/белков/жиров, главное – качество углеводов (меньше рафинированных, больше цельных), наличие в рационе клетчатки и индивидуальный подбор количества углеводов с учетом лекарственной терапии (дозы инсулина, например) [8].

Выбирая программу питания для пациентов с инсулинорезистентностью, можно основываться на средиземноморской диете, поскольку она улучшает гликемический контроль и снижает ССР [9].

Сокращение потребления легкоусвояемых углеводов (особенно сахаросодержащих напитков и сладостей) снижает пики глюкозы в постпрандиальный период.

Интервальное голодание демонстрирует пользу для снижения массы тела и инсулинорезистентности в отдельных исследованиях, но показания могут зависеть от профиля пациента [9].

Важный факт: при равной калорийности диеты с меньшим количеством переработанных углеводов дают более «ровный» профиль глюкозы и вызывают меньше инсулиновых пиков после еды – это важно для тех, кто принимает инсулин или инсулинсекретагоги [10].

3. Дислипидемия (высокий уровень ХС ЛНП и/или триглицеридов (ТГ), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)).

Для терапии данных нарушений рекомендовано: снизить потребление насыщенных жиров и трансжиров, заменить их моно- и полиненасыщенными (оливковое масло, авокадо, рыба); добавлять больше растворимой клетчатки и растительных стеролов/станолов при необходимости. Эти стратегии документированно снижают ХС ЛНП, а также ССР [2].

Важными причинами ССР являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме. Повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с достигнутыми целевыми уровнями ХС ЛНП [2].

С целью снижения уровня ТГ в плазме эффективными являются отказ от алкоголя, уменьшение рафинированного сахара в пище и увеличение в рационе продуктов, содержащих омега-3 жирные кислоты (лосось, кижуч, скумбрия). Два «рыбных дня» в неделю могут обеспечить пациента необходимым количеством жирных кислот [11].

Интересный факт: ежедневное потребление 2–3 г растительных стеролов снижает ХС ЛНП и ТГ плазмы примерно на 5–10%. Это простой пищевой инструмент наряду с медикаментозной терапией [12].

4. Жировая болезнь печени.

Ключевое положение при данной болезни: снижение массы тела – один из главных факторов, уменьшающих печеночный стеатоз и воспаление. Клинические рекомендации объединяют подход «снижение калорий + средиземноморский паттерн питания + физическая активность». Медицинские общества обновляют терминологию (метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени вместо неалкогольной жировой болезни печени) и подчеркивают мультикомпонентный подход к терапии этого сложного заболевания [13].

Интересный клинический факт: даже 5–10% снижения массы тела могут значительно уменьшить накопление жира в печени; при снижении более 10% от исходной массы тела возможен регресс фиброза у некоторых пациентов [13].

5. Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) и метаболические нарушения.

При наличии СПКЯ пациенту необходим рацион с низким гликемическим индексом. Желательны уменьшение веса при избыточной массе тела или наличии ожирения, увеличение физической активности и коррекция дефицита витаминов (например, D), что благоприятно влияет на овуляцию и метаболические маркеры. Средиземноморская диета и умеренное длительное снижение углеводов часто дают клинические улучшения [14].

Интервальное голодание

Интервальное голодание – модная опция или полезный инструмент диетолога? Исследования показывают, что интервальное голодание (time-restricted eating, intermitted fasting, 8–10-часовое окно питания) может помочь в снижении массы тела и инсулинорезистентности, однако его преимущества зачастую связаны с общим уменьшением калорийности рациона. Для отдельных групп пациентов (сахарный диабет, беременные, люди с расстройствами пищевого поведения) такой режим не подходит [9].

Практические советы, как внедрить рекомендации в жизнь

1. Начните с малого: предложите пациенту сократить потребление сахаросодержащих напитков и фастфуда – влияние на метаболизм в этом случае появляется довольно быстро. Дефицит 500 ккал/сут – реалистичная и достаточно легко выполнимая цель.
2. Расскажите пациенту про принцип тарелки: половина тарелки – овощи/салат, четверть – белок (рыба, птица, бобовые), четверть – цельные злаки или картофель. Это простая визуальная подсказка для контроля углеводов.
3. Добавьте в рацион больного 25–35 г клетчатки в сутки: овсянка, бобовые, овощи и фрукты – это позволит лучше контролировать уровни холестерина и глюкозы в крови.
4. Обратите внимание пациента на необходимость выбирать полезные жиры: вместо сливочного масла – оливковое масло, вместо жареного блюда – запеченное. Старайтесь вместо мяса использовать 2–3 порции рыбы в неделю.
5. Расскажите о пользе ведения дневника питания несколько первых недель, чтобы понять привычки, проанализировать ошибки и приобрести привычку осознанного потребления пищи.
6. Физическая активность: цель – минимум 150 минут умеренной аэробной активности в неделю плюс силовые тренировки дважды в неделю. Это усиливает влияние диеты в отношении снижения выраженности инсулинорезистентности и стеатоза печени [4].

Вывод

Лечебное питание – это не краткосрочная диета, а долгосрочный стиль жизни. При метаболических нарушениях наиболее надежные подходы – упор на растительную пищу, цельнозерновые продукты, контроль калорий при избытке массы тела и индивидуальный подбор стратегии. Средиземноморский и DASH-паттерны регулярно появляются в европейских и международных рекомендациях как безопасные и эффективные основы питания для людей с метаболическими рисками.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения

Литература:

1. Peterseim CM, Jabbour K, Kamath Mulki A. Metabolic Syndrome: An Updated Review on Diagnosis and Treatment for Primary Care Clinicians. J Prim Care Community Health. 2024 Jan-Dec;15:21501319241309168. doi: 10.1177/21501319241309168. PMID: 39714021; PMCID: PMC11672556.
2. Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В., Алиева А. С. и др.Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5471. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471.
3. Pepe RB, Coelho GSMA, Miguel FDS, Gualassi AC, Sarvas MM, Cercato C, Mancini MC, de Melo ME. Mindful eating for weight loss in women with obesity: a randomised controlled trial. Br J Nutr. 2023 Sep 14;130(5):911-920. doi: 10.1017/S0007114522003932. Epub 2022 Dec 19. PMID: 36529854.
4. Alamuddin N, Bakizada Z, Wadden TA. Management of Obesity. J Clin Oncol. 2016 Dec 10;34(35):4295-4305. doi: 10.1200/JCO.2016.66.8806. Epub 2016 Nov 7. PMID: 27903153.
5. Ross FC, Patangia D, Grimaud G, Lavelle A, Dempsey EM, Ross RP, Stanton C. The interplay between diet and the gut microbiome: implications for health and disease. Nat Rev Microbiol. 2024 Nov;22(11):671-686. doi: 10.1038/s41579-024-01068-4. Epub 2024 Jul 15. PMID: 39009882.
6. Castro-Barquero S, Ruiz-León AM, Sierra-Pérez M, Estruch R, Casas R. Dietary Strategies for Metabolic Syndrome: A Comprehensive Review. Nutrients. 2020 Sep 29;12(10):2983. doi: 10.3390/nu12102983. PMID: 33003472; PMCID: PMC7600579.
7. Кароматов И. Д., Каримов М. Б. Орехи и метаболический синдром // Биология и интегративная медицина. 2019. № 6 (34). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/orehi-i-metabolicheskiy-sindrom (дата обращения: 01.10.2025).
8. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S50–S58 | https://doi.org/10.2337/dc25-S003.
9. Ambroselli D, Masciulli F, Romano E, Catanzaro G, Besharat ZM, Massari MC, Ferretti E, Migliaccio S, Izzo L, Ritieni A et al. New Advances in Metabolic Syndrome, from Prevention to Treatment: The Role of Diet and Food. Nutrients 2023, 15, 640. https://doi.org/10.3390/nu15030640.
10. Iizuka K, Yabe D. Dietary and Nutritional Guidelines for People with Diabetes. Nutrients. 2023 Oct 10;15(20):4314. doi: 10.3390/nu15204314. PMID: 37892390; PMCID: PMC10610139.
11. Елиашевич С. О. Питание при высоком уровне триглицеридов. Электронный ресурс ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2023/12/gipertrigliczeridemiya-2.pdf.
12. Mackay DS, Gebauer SK, Eck PK, Baer DJ, Jones PJ. Lathosterol-to-cholesterol ratio in serum predicts cholesterol-lowering response to plant sterol consumption in a dual-center, randomized, single-blind placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015 Mar;101(3):432-9. doi: 10.3945/ajcn.114.095356. Epub 2015 Jan 14. PMID: 25733626.
13. Zelber-Sagi S, Moore JB. Practical Lifestyle Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease for Busy Clinicians. Diabetes Spectr. 2024 Winter;37(1):39-47. doi: 10.2337/dsi23-0009. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38385102; PMCID: PMC10877216.
14. Gasieva DM, Sheremetyeva EV, Kalashnikova MF, Dzgoeva FKh, Alborova ET. Polycystic ovary syndrome: new and promising treatment methods. Problems of Endocrinology. 2024;70(4):103-113. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl13400.