Фибрилляция предсердий: клинические рекомендации

Диагностика и тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

В новых версиях рекомендаций РКО и ЕОК ^1,2 четко определены критерии постановки диагноза ФП: наличие зарегистрированного на ЭКГ в 12 отведениях или одноканальной записи нарушения ритма продолжительностью не менее 30 секунд со следующими электрокардиографическими отклонениями: нерегулярные интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, частота предсердного ритма – более 300 в минуту.

Европейские обновления по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий² поддерживают концепцию интегрированного лечения ФП: клинические рекомендации направлены на улучшение прогноза и качества жизни.

Эксперты советуют после подтверждения диагноза ФП охарактеризовать аритмию по алгоритму 4S. Провести:

1. стратификацию риска инсульта (шкала CHADS-VASc);
2. оценку тяжести симптомов по шкале Европейской ассоциации нарушений ритма (EHRA);
3. оценку бремени заболевания: частоту эпизодов фибрилляции предсердий, их продолжительность и спонтанное разрешение;
4. оценку субстрата аритмии (сопутствующие заболевания, факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, кардиомиопатия предсердий).

В российских рекомендациях по ведению пациентов с ФП¹ такой алгоритм не прописан, но стратегия ведения пациентов с ФП сходная.

Согласно новой стратегии Европейских рекомендаций по ведению пациентов с ФП – ABC², ведение пациентов с ФП должно быть комплексным: предотвращение тромбоэмболических осложнений (А), контроль симптомов за счет регуляции частоты желудочкового ритма и/или восстановления и поддержания синусового ритма (B) и лечение сопутствующих заболеваний и устранение факторов риска (С).

В российских рекомендациях по ведению пациентов с ФП¹ определены две терапевтические стратегии:

1. снижение частоты сокращений желудочков, получившее название стратегии «контроль частоты». Она предполагает применение ритм-урежающих лекарственных средств. Достижение целевого уровня ЧСС (не выше 110 ударов в минуту в состоянии покоя при отсутствии клинических симптомов аритмии и не выше 80 ударов в минуту при наличии симптомов).
2. восстановление и сохранение синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов – стратегия «контроль ритма».

Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально, при обязательном учете мнения лечащего врача и предпочтений пациента. При принятии решения учитываются следующие моменты: характер течения аритмии, степень выраженности клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость различных групп препаратов. Проведение противоаритмического лечения по «контролю ритма сердца» не избавляет от необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда существует вероятность рецидива ФП, которая не должна протекать с избыточно высоким ритмом желудочков.

В рекомендациях ЕОК и РКО по ведению пациентов с ФП^1,2 появилось подробное описание обследования пациентов с ФП, которым планируется назначение пероральных антикоагулянтов (ПОАК). Обследование направлено на выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов риска кровотечений и возможных источников кровотечений. Особое значение обращают на эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, геморрой, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, заболеваний печени, мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, злокачественных новообразований. Также проводят обследование с применением инструментальных методов для определения исходного значения международного нормализованного отношения (МНО), исключения патологии свертывающей системы крови, анемии.

Оценка тромбоэмболического риска и профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП

• В новых рекомендациях ЕОК и РКО по ведению пациентов с ФП^1,2 по‑прежнему рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки тромбоэмболического риска (IA);
• Были уточнены определения некоторых факторов риска из этой шкалы:

1. К сердечной недостаточности (СН), за которую присваивается 1 балл, добавлена ​​гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), которая обусловливает высокий риск инсульта;
2. Категория «сосудистое заболевание» была дополнена гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии по данным ангиографии, который является независимым фактором риска ишемического инсульта у пациентов с ФП;

• Был оставлен и даже расширен обширный список модифицируемых и немодифицируемых факторов риска кровотечений;
• Восстановлена важность использования шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечений, исключенная из предыдущего издания. Не только кровотечения в анамнезе, но и предрасположенность к ним, анемия или тяжелая тромбоцитопения считаются дополнительными факторами риска кровотечений. Сумма баллов более 3 по этой шкале указывает на высокий риск кровотечения, но не может являться единственным ограничением к применению ПОАК;
• Немного изменен алгоритм принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии:

1. У пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом или механическим клапаном по-прежнему рекомендуется прием антагонистов витамина K (АВК) (I/A);
2. У остальных пациентов с ФП было однозначно определено, что основой решения является оценка по шкале CHA2DS2-VASc;
3. Пациентам с количеством баллов 0 (для мужчин) или 1 (для женщин) по-прежнему не показана антикоагулянтная терапия (IA), однако рекомендуется более частый контроль и повторная стратификации риска с целью подтверждения правильности принятого решения. Первый контроль рекомендуется провести через 4–6 месяцев;
4. Рекомендация по назначению постоянной антикоагулянтной терапии была сохранена у пациентов с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 для мужчин или ≥ 3 – для женщин (IA);
5. У пациентов с промежуточным баллом (1 для мужчин или 2 – для женщин) необходимо, как и считалось ранее, рассмотреть возможность применения антикоагулянтной терапии (IIaB) с учетом индивидуальной характеристики и предпочтений пациентов;

• Было признано, что для профилактики инсульта у пациентов с ФП, которым необходима антикоагулянтная терапия, предпочтительны пероральные антикоагулянты, не антагонисты витамина К (ПОАК) (I/A);
• Предпочтение в пользу ПОАК относится к различным клиническим состояниям и ситуациям: пациенты после ишемического инсульта, после внутричерепного кровоизлияния (если будет назначена антикоагулянтная терапия), при подготовке к кардиоверсии или абляции ФП, а также с ФП и острым или хроническим коронарным синдромом, подвергнутые чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

Контроль сопутствующих заболеваний и факторов риска

• Всем пациентам с ФП рекомендуется выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также соответствующая тактика в отношении этих факторов и заболеваний как неотъемлемая часть лечения пациентов с ФП (IB);
• Рекомендовано изменение образа жизни (снижение избыточной массы тела, регулярные физические упражнения, уменьшение потребления алкоголя и др.);
• Следует рассмотреть повышение физической активности пациента, чтобы усилить эффективность мер по профилактике возникновения или рецидива ФП, избегая при этом чрезмерных тренировок на выносливость, которые могут способствовать Ф (IIaС);
• У пациентов с ФП и артериальной гипертензией рекомендуется уделять внимание качественному контролю АД для снижения частоты рецидивов ФП и снижения риска кровотечения и инсульта (IB). Целевые значения АД при ФП: систолическое АД (САД) – 120–129 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) – < 80 мм рт. ст.;
• Рекомендации относительно корректировки других факторов риска, таких как ожирение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и обструктивное апноэ сна относятся к более низкому классу (IIa, B или C).

Необходимо получить консультацию врача.