Записки липидолога: чего не боится врач при назначении статинов

Какое место с точки зрения доказательной медицины отводится сегодня статинам при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и как врачу вовремя принять решение о старте гиполипидемической терапии?

Принцип «Главное – не навреди» (Primum non nocere) известен врачам еще со времен Гиппократа. Здоровье человека – высшая ценность, поэтому при назначении терапии или диагностической процедуры врач всегда руководствуется этим правилом. Риск, возможный при проведении лечения, не должен превышать потенциальную пользу для пациента.

Поэтому даже спустя 50 лет после того, как статины вошли в практику кардиологов и терапевтов, некоторые врачи продолжают сомневаться в плюсах и минусах назначения препаратов этой группы своим пациентам. Мнение, что длительный прием статинов сопряжен с риском развития нежелательных явлений, заставляет врача задумываться о необходимости их назначения. Но так ли опасны статины, как о них говорят?

30 лет назад, если на прием к терапевту приходил пациент 40–50 лет с артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией (ДЛП), врач назначал гипотензивную терапию без коррекции сопутствующих нарушений липидного профиля.

Завершившееся в 2002 году исследование ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm) продемонстрировало способность статина (аторвастатин 10 мг) значимо снижать основные сердечно-сосудистые события у пациентов с АГ и ДЛЕ и изменило наше представление о тактике лечения пациентов группы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1].

Сегодня мы располагаем данными 20-летнего наблюдения за пациентами, принявшими участие в исследовании ASCOT-LLA [2]. У участников, которым в ходе исследования был назначен аторвастатин 10 мг (в среднем трехлетний период назначения в течение исследования ASCOT-LLA), снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) было тесно связано с долгосрочными исходами сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с пациентами, которые попали в группу плацебо. Это является дополнительным доказательством долгосрочных преимуществ применения статинов и свидетельствует в пользу их раннего применения для снижения риска сердечно-сосудистых событий и смерти.

На сегодняшний день рекомендации по ведению пациентов с АГ и ДЛП включают [3]:

1. С целью контроля артериального давления:

• оценить стадию, степень АГ, общий сердечно-сосудистый риск (ССР);
• определить целевой уровень артериального давления (АД) в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний;
• подобрать оптимальное сочетание антигипертензивных препаратов с учетом уровня АД и его суточного профиля, коморбидных патологий и возраста пациента;
• обсудить с пациентом важность регулярного приема назначенных лекарств. Для повышения приверженности после подбора доз отдельных компонентов рассмотреть назначение фиксированных комбинаций (ФК).

2. С целью контроля липидного спектра:

• провести стратификацию сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 у пациентов старше 40 лет или SCORE2-OP для пациентов старше 70 лет. У отдельных пациентов использование шкалы SCORE2 может иметь ограничения. Например, ее не применяют для оценки риска у беременных женщин или у лиц с наследственными формами гиперхолестеринемии. Кроме того, проведенная валидация шкалы SCORE2, основанная на выборке из исследования ЭССЕ-РФ, показала, что оценка была точна для мужчин и имела неточности при оценке риска у женщин [4]. Поэтому липидологи рекомендуют в дополнение к оценке риска по шкале применять такие методы стратификации риска, как ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и оценка индекса коронарного кальция, которые наиболее точно позволят определить показания для начала гиполипидемической терапии [3];
• определить целевой уровень (ЦУ) ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска;
• подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛПНП, необходимую для достижения ЦУ;
• выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такое снижение;
• объяснить пациенту цели статинотерапии и убедить в необходимости максимально длительного (пожизненного) приема препарата. Для повышения приверженности терапии рассмотреть возможность назначения статина в составе многоцелевых полипилл.