26 сентября 2024

Вейпы, е-сигареты. Заявление Американской ассоциации сердца.

Традиционное курение табака, как хорошо известный и доказанный фактор риска, давно включен в большинство клинических руководств и прогностических шкал [8,9]. А какая позиция у врачей в отношении е-сигарет (электронные сигареты) и вейпов?

Дунаева Ольга Сергеевна
г. Москва
Старший региональный медицинский советник АО Сервье
Все публикации автора

В последнее десятилетие е-сигареты и вейпы стремительно распространились по всему миру, и завоевали имидж безобидного способа потребления никотина среди населения, и особенно среди молодёжи.

Накапливающиеся научные данные не подтверждают безопасность их использования. Рост потребления, раннее начало и первые случаи специфического заболевания, связанного с е-сигаретами и вейпами, обязывают системы здравоохранения во всём мире контролировать их оборот.

Поэтому впервые в истории в августе 2023 АНА (Американская Ассоциация Сердца) опубликовала [5]. научное заявление относительно использования е-сигарет и вейпов, объединённых одним термином ENDS-ЭСДН [4]. (electronic nicotine delivery system – электронные системы доставки никотина).

Целью заявления стало повышение осведомленности медицинского сообщества о существующих научных данных в отношении потенциальных рисков ЭСДН.

Появившиеся в начале 2000-х в Китае е-сигареты и вейпы, вызывают не меньшую озабоченность медицинского сообщества, чем курение табака.

С 2010г ЭСДН отнесены к группе табачных изделий и полный цикл исследований безопасности как на животных, так и на людях не проводится.

Распространенность потребления в популяции

Всего за 8 лет зарегистрирован экспоненциальный рост употребления ЭСДН среди студентов США с 1.5% в 2011 и до 20.8% в 2018 г.

Потребление ЭСДН продолжает расти, практически удвоившись за период с 2017 по 2019 год. Более половины потребителей ЭСДН (54.6%) являются также и традиционными курильщиками табака [5].

Данные о доказанном вреде главных компонентов ЭСДН [5]:

Никотин	в ЭСДН, как и в традиционных сигаретах, мощный активатор СНС (симпатическая нервная система), который приводит к повышению ЧСС (частота сердечных сокращений) и ударного объёма [5].
Пропиленгликоль и глицерин	являются никотиновыми растворителями и используются для имитации дыма. Превышение допустимого уровня потребления данных веществ может способствовать развитию в т. ч. острого повреждения почек.Подтверждённая стимуляция бронхиальных рецепторов TRPV1 и TRPA1 также может стать причиной развития бронхиальной астмы. В отстоявшейся жидкости, используемой для ENDS, при взаимодействии ароматических альдегидов с пропиленгликолем или глицерином могут образовываться токсичные ацетаты. Потенциально они могут вызывать большее раздражение дыхательных путей, чем исходные молекулы альдегида [5].
Вкусовые добавки и ароматизаторы	имеют различную токсичность, но учёные уверены, что основной их вред реализуется в легочной ткани. Так подсластители, под воздействием высоких температур, образуют альдегиды – доказанный фактор развития ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) при использовании традиционных сигарет. Различные ароматизаторы (ментол, клубника, кофе и др.) воздействуя на легочной эпителий стимулируют выработку различных воспалительных цитокинов. В одном из исследований электронная жидкость со вкусом клубники вызывала наибольшую воспалительную реакцию, аналогичную эффектам, наблюдаемым при воздействии дыма от традиционных сигарет[5].
Металлы	являются составными частями систем доставки, которые при нагревании выделяются в смесь паров. Экспериментальные модели на животных подтверждают развитие пневмонита, вызванного вдыханием паров металлов. В документе отмечено, что хром и никель, чаще других присутствуют в устройствах, и выделяются во вдыхаемую смесь, причём никель даже в большей концентрации, чем в традиционных сигаретах [5].

Повреждения органов и систем по данным заранее спланированных и наблюдательных исследований:

Влияние на ССС

Кардиологи подчёркивают, что данные о влиянии ЭСДН на ССС противоречивы.

При использовании модели логистической регрессии, продемонстрировано, что ежедневное употребление ЭСДН независимо ассоциировалось с увеличением риска инфаркта миокарда (HR 1,79 [95% ДИ 1,20–2,66]) [5].

Наличие неопределённости в научной позиции относительно влияния ЭСДН на ССС эксперты объясняют коротким промежутком времени от момента появления ЭСДН до возможности оценить долгосрочные последствия. А также тем, что исследования последних лет, были сосредоточены на молодых потребителях, у которых частота ССЗ значимо меньше, чем в популяции в целом.

Реальная клиническая практика ежегодно будет привносить новые данные, но уже сейчас врачи уверены, что вред для ССС не заканчивается с прекращением использования ЭСДН, и может оказывать отдалённое воздействие.

Влияние на церебро – васкулярную систему.

Высокий риск инсульта и деменции при курении традиционных сигарет реализуется через повышение проницаемости ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) и ряда патологических механизмов.

Подобный патогенез доказан и для ЭСДН. Кроме того, под воздействием смеси паров снижается утилизация глюкозы в ЦНС (центральная нервная система), а также увеличивается экспрессия белка GLUT1, что приводит к снижению гликолиза [5].

Дефицит главного питательного вещества отражается на функционировании ЦНС и может привести к изменению синаптической и электрической активности головного мозга.

Повреждения дыхательной системы.

Респираторный тракт – входные ворота нагретой аэрозольной смеси, получает самые сильные повреждения от ЭСДН.

Помимо неспецифических и частых симптомов таких, как кашель, одышка, признаков обструкции и недостаточности дыхательной системы, учёные гистологически подтвердили признаки воспаления лёгочной ткани [5].

Рис.1 обобщает патофизиологические процессы дыхательной системы потребителя ЭСДН [5].

Рис.1 Повреждения дыхательной системы вследствие использования ЭСДН. Внесённые изменения: переведено на русский язык без изменений текста [2].

(Адаптация (перевод на русский) из статьи Rose JJ, Krishnan-Sarin S. et all Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2023 Aug 22;148(8):703-728. doi: 10.1161/CIR.0000000000001160. Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458106., лицензия CC BY 4.0, выраженные на изображении мнения пренадлежат авторам. Оригинальный рисунок можно посмотреть по ссылке.)

Кроме того, описаны случаи развития облитерирующего бронхиолита (т. н. попкорновая болезнь лёгких [7]) при использовании ЭСДН.

А в 2019 году эксперты зарегистрировали первое специфическое прямое повреждение лёгких, связанное с использованием ЭСДН – EVALI (e-cigarette or vaping product use–associated lung injury – легочное повреждение, связанное с ЭСДН) или «Болезнь вейперов» [1].

Меньше, чем через два года после регистрации первого случая, в Москве был выявлен первый российский EVALI [1].

«Болезнь вейперов» - EVALI

Патогенез EVALI до конца не изучен. Учёные сходятся во мнении, что наиболее вероятным агентом может быть ацетат витамина Е, используемый в качестве загустителя в некоторых видах приборов. Этот агент был обнаружен у большинства пациентов с EVALI.

Клиническая картина EVALI представлена гипоксией и системным воспалением и сопровождается лейкоцитозом.

Для заболевания характерны три типа симптомов:

ЖКТ нарушения до 80%
Общее недомогание (лихорадка и усталость)
Респираторные симптомы.

Большинство пациентов нуждаются в респираторной поддержке различного уровня. Тяжёлое течение заболевания требует госпитализации и ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).

Научное заявление АНА не даёт рекомендаций относительно лечения EVALI, кроме прекращения использования ENDS. В описанных случаях пациенты получали ГКСТ (глюко-кортикострероидная терапия), антибиотики и противовирусные препараты.

Катамнез заболевания остаётся неизученным, но в течение года 24% пациентов потребовалась повторная госпитализация. А 75% перенёсших EVALI имелись отклонения в респираторных тестах [5].

Привыкание

Аддиктивный эффект связан в основном с влиянием никотина на ЦНС.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) показала наличие никотина в рецепторных ганглиях после использовании ЭСДН, в уровнях сравнимых с уровнями при использовании традиционных сигарет, что доказано вызывает привыкание.

При этом симптомы абстиненции при отказе от е-сигарет более выражены.

Лечение синдрома зависимости от табака с помощью ЭСДН.

Ни один из существующих продуктов ЭСДН не получил одобрения FDA (Food and drug administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) в качестве средства рекомендуемого для прекращения курения табака.

Доказана лишь низкая или умеренная эффективность ЭСДН по сравнению с никотин-заместительной терапией или поведенческими вмешательствами [5].

Кроме того, в ряде исследований при использовании ЭСДН в качестве инструмента отказа от традиционного курения зависимость от никотина даже повышалась, осложняя полный отказ от курения на 28%, в сравнении с группой без перехода на ЭСДН [5].

Применение ЭСДН во время беременности

Данные на животных свидетельствуют, что продукты ЭСДН могут быть токсичными как для матери, так и для плода.

Так в одном из исследований на мышах воздействие пропиленгликоля/ растительного глицерина во время беременности, с никотином или без него, приводило к когнитивному дефициту у потомства [5].

ЭСДН и риск онкологических заболеваний

Исследования in vitro и на животных показали, что употребление ЭСДН повышает показатели окислительного стресса, протеазы, воспаления и повреждения ДНК - что может увеличить риск развития ХОБЛ и рака легких.

Исходя из накопившихся научных данных и клинических случаев развития специфической патологии, научное заявление АНА сформулировало ряд основных позиций [5]:

Прекращение употребления сигарет и ЭСДН среди молодёжи, что сделает свободными от зависимости следующие поколения.
Снижение до <5% всех курящих в общей популяции.
Усиление профилактических мер и осведомлённости о вреде, особенно в уязвимых группах людей с ограниченными ресурсами.
АНА поддерживает стратегию снижения никотина во всех видах сигарет и ЭСДН.
АНА настаивает на удалении всех ароматизаторов, для снижения привлекательности продуктов.
АНА требует ограничить маркетинговое продвижение любых сигарет, в т. ч. в фильмах, на ТВ, и в других источниках информации.
Врачи должны иметь настороженность в отношении любых сигарет и рекомендовать пациентам прекращение потребления.

Государственные решения, ограничивающие использование ЭСДН на территории Российской Федерации.

Первые шаги уже сделаны, так с 1 июня 2023 в России вступил в силу закон, ограничивающий продажу вейпов и электронных сигарет [3], в том числе несовершеннолетним.

С 1 сентября ограничена реклама и установлена минимально допустимая цена на все ЭCДН и расходные компоненты.

Более того, с 1 марта 2024 г введен запрет на использование ароматизаторов [6].

Многое предстоит ещё сделать, но уже сегодня, каждый врач может внести свой вклад в благополучие и здоровье населения, уделив пару минут на приёме разговору об осложнениях и последствиях новой неинфекционной эпидемии вейпов и электронных сигарет, которая только набирает обороты.

Литература

EVALI – болезнь вейперов // ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области» URL: http://cgie.62.rospotrebnadzor.ru/content/1216/62925/ (дата обращения: 28.09.2023).
Gotts JE, Jordt SE, McConnell R, Tarran R. What are the respiratory effects of e-cigarettes? BMJ. 2019 Sep 30;366:l5275. doi: 10.1136/bmj.l5275. Erratum in: BMJ. 2019 Oct 15;367:l5980. PMID: 31570493; PMCID: PMC7850161.
Федеральный закон от 28.04.2023 № 178-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202304280052?index=1 (дата обращения: 28.09.2023).
ВЕЙПИНГ. ЭЛЕКТРОННЫЕ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ НИКОТИНА // ФБУЗ «Центр гигиенического образования населения» Роспотребнадзора URL: https://cgon.rospotrebnadzor.ru/naseleniyu/zdorovyy-obraz-zhizni/veyping-elektronnye-sredstva-dostavki-nikotina/ (дата обращения: 28.09.2023).
Rose JJ, Krishnan-Sarin S, Exil VJ, Hamburg NM, Fetterman JL, Ichinose F, Perez-Pinzon MA, Rezk-Hanna M, Williamson E; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; Stroke Council; and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Aug 22;148(8):703-728. doi: 10.1161/CIR.0000000000001160. Epub 2023 Jul 17. PMID: 37458106.
СМИ: Запрет вейпов в России в 2024 году: какие электронные сигареты уберут из продажи. газета Известия. https://iz.ru/1653657/2024-02-27/zapret-veipov-v-rossii-v-2024-godu-kakie-elektronnye-sigarety-uberut-iz-prodazhi?ysclid=m026zeihku129601549 (дата обращения: 29.09.2023).
У вейпера впервые диагностировали попкорновую болезнь легких // Информационное агентство ТАСС URL: https://nauka.tass.ru/nauka/7192621?ysclid=ln3y74uvdi518394049 (дата обращения: 29.09.2023).
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца // Рубрикатор клинических рекомендаций URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/155_1 (дата обращения: 8.10.2023).
Visseren FLJ, et al. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. Erratum in: Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468.

обучающая среда вейпы