Обзор новой редакции Европейских клинических рекомендаций по управлению хроническими коронарными синдромами, 2024. Часть 1.

Новое руководство отражает последние изменения доказательной базы и охватывает различные аспекты диагностики, оценки риска, изменения образа жизни, медикаментозного лечения и процедурных вмешательств, адаптированных к индивидуальным особенностям пациентов с этой патологией.

Текущие рекомендации обновляют и заменяют предыдущую версию 2019 года. Напомним, что в России действующими и необходимыми к исполнению клиническими рекомендациями по Стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) считается редакция от 2023 года, размещенная в рубрикаторе КР_².

Предлагаем познакомиться с некоторыми изменениями, представленными европейскими коллегами в новом гайде.

Новое определение

Эксперты ещё больше детализировали определение ХКС. Начавшиеся в 2019 году изменения терминологии продолжаются, и связаны с растущим пониманием патофизиологии и клинических форм ХКС. Теперь это ряд клинических проявлений и синдромов, с различным патогенезом связанными со структурными или функциональными хроническими изменениями коронарных артерий и/или микроциркуляции³.

В основе определения заложена новая патофизиологическая модель.

Теперь патофизиология ХКС определена как динамическая модель, где любые типы структурных и функциональных нарушений, могут сменять друг друга или сосуществовать одновременно. К классическому патогенезу стенозов коронарных артерий добавлены дополнительно микрососудистые (напр., ANOCA (Angina with non-obstructive coronary arteries, стенокардия с необструктивным поражением коронарных артерий); INOCA (Ischaemia with non-obstructive coronary arteries, ишемия с необструктивным поражением коронарных артерий); вазоспастическая стенокардия) и макрососудистые (напр., врождённые аномалии) причины, влияющие на течение болезни. Отдельно вынесены некоронарные факторы (напр., АД, тахикардия, фиброз миокарда), которые также могут усугублять проявления ХКС.

Эксперты выделили 5 типов заболевания, подчёркивая возможность перехода одного в другой или их сочетания.

• Классическое проявление обструктивной ИБС с воспроизводимой стресс-индуцированной стенокардией или ишемией
• Стенокардия или ее эквиваленты, вызванными вазомоторными аномалиями коронарного русла или функциональными/структурными микрососудистыми изменениями при отсутствии обструктивной ИБС (ANOCA)/ INOCA)
• Неострое состояние после ОКС, ЧКВ или АКШ
• Неострое состояние с ХСН ишемического или кардио-метаболического генеза
• Бессимптомное течение, но с имеющимися изменениями коронарной анатомии или с положительными функциональными тестами

Предложено пошаговое ведение пациента с подозрением на ХКС

ШАГ 1. Общая клиническая оценка.

Выявление симптомов и признаков ХКС, исключение симптоматики ОКС, а также дифференциальная диагностика с некардинальными причинами боли. У пациентов с подозрением на ХКС особое внимание уделяется детальной оценке симптомов, анамнеза и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Для оценки тяжести стенокардии по-прежнему рекомендуется использование шкалы Канадского сердечно-сосудистого общества.

Для пациентов с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, рекомендуется тщательная оценка характера клинических проявлений, их начала, продолжительности, типа, локализации и провоцирующих факторов.

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое остается важным элементом первичной диагностики.

Кроме того, базовые биохимические тесты, дополнены новыми маркерами, такими как высокочувствительный С-реактивный белок и фибриноген. Эти маркеры воспаления могут помочь выявить пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых (СС) событий, даже при отсутствии явных клинических признаков заболевания.

Усилено внимание к скринингу здоровых лиц без признаков ССЗ. Рекомендуется использовать системы оценки риска, такие как SCORE2 и SCORE2-OP, для выявления лиц с высоким риском развития ССЗ и их стратификации по риску.

Шаг 2. Оценка клинической вероятности ХКС.

Европейские коллеги предлагают новый инструмент оценки предтестовой вероятности (ПТВ) обструктивной ИБС. (Рис.1 ) Модель клинической вероятности, учитывающей факторы риска, включает их общее количество, а также пол, возраст и симптомы стенокардии. Эта модель заменила предшествующую оценку ПТВ 2019 года. Новая модель значительно увеличивает число пациентов с низкой клинической вероятностью <5 %, акцентируя внимание на профилактике таких пациентов. Эти пациенты не требуют дальнейшего тестирования, в то время как всем остальным рекомендуется пройти дальнейшее диагностическое обследование. Российские эксперты рекомендуют оценивать ПТВ по прежней таблице, указанной в Российских КР². Удобный калькулятор оценки ПТВ размещён на CARDIOTEKA.RU

Важно учитывать, что дальнейшее обследование может реклассифицировать клиническую вероятность обструкции коронарного русла. Так эксперты рекомендуют дополнительно проведение ЭХО-КГ в покое, оценку коронарного кальция, а у отдельных групп пациентов ЭКГ с нагрузкой.