Приверженность лечению в работе практического врача

Что такое приверженность

Что понимают под термином «приверженность лечению»? По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приверженность лечению – это степень соответствия поведения человека (в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендациям врача или медицинского работника [1]. Существуют несколько видов низкой приверженности медикаментозному лечению, самая частая – «лекарственные каникулы» (пропуски в приеме препарата до нескольких дней). Возможны и другие варианты – например, прием лекарств только при плохом самочувствии; самостоятельное изменение схемы приема и дозировок; отказ от приема некоторых из рекомендованных препаратов [2]. В то же время, исходя из определения приверженности, неправильно сводить эту проблему только к регулярности приема медикаментов. Приверженность лечению – это гораздо более широкое понятие, включающее соблюдение рекомендаций врача в отношении образа жизни и немедикаментозного лечения [3].

Согласно результатам исследования HealthIndex «Поведение и установки конечных потребителей», только 34% пациентов всегда принимают назначенные им лекарственные препараты [5]. При этом, согласно данным исследования MEDI-Q, 76% кардиологов убеждены, что большинство пациентов приобретают назначенные им лекарственные препараты [6].

Медицинские работники предполагают, что их пациенты являются приверженными, однако далеко не все пациенты следуют рекомендациям врача.

Почему приверженность лечению важна?

Недостаточная приверженность лечению является глобальной проблемой. Между тем имеются данные о том, что прекращение приема лекарственных препаратов после инфаркта миокарда приводит к увеличению риска смерти: отмена ацетилсалициловой кислоты – отношение рисков (ОР) 1,82, отмена бета-адреноблокатора – ОР 1,96, отмена статина – ОР 2,86, отмена трех препаратов (ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокатора, статина) – ОР 3,81 [7]. Ряд авторов рассматривает низкую приверженность к лечению как один из факторов риска повторных ишемических событий и фатального инсульта [8].

Исследования последних лет позволили выделить понятие «потенциальная приверженность», прогнозирующее способность не имеющего установленных заболеваний респондента к выполнению возможных рекомендаций в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни на протяжении неопределенно долгого времени [9].

Наконец, в 2024 году был сформулирован еще один термин – «приверженность здоровью». Это способность управлять изменениями в интересах собственного физического, душевного и социального благополучия [10].

Важнейшие современные подходы в отношении медицинской приверженности сформулированы в Международной декларации о приверженности лечению (Омской декларации), принятой Международной коллаборацией изучения приверженности, опубликованной в 2024 г. [11].

Как лучше оценить приверженность

Точная оценка приверженности всегда была сложной. Известно много методов оценки приверженности, прямых и косвенных (рис. 1), но все они обладают методологическими или технологическими недостатками.

Информативная точность оценки приверженности большинства опросников ниже, чем лабораторно-инструментальных методов, однако эти методы, несмотря на более высокую информативность, не могут быть широко использованы в связи с их значительной трудоемкостью, низкой оперативностью и высокой стоимостью. Поэтому в медицинской практике наибольшее распространение для оценки приверженности получили именно опросники. Среди наиболее известных и широко используемых зарубежных шкал приверженности – 4- и 8-вопросные версии шкал Мориски (MMAS-4 и MMAS-8), тесты Hill-Bone, SEAMS, BMQ, MARS и др., а также несколько опросников, предложенных российскими авторами: шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии, Отечественный опросник приверженности к лечению. В настоящее время сформирован новый инструмент оценки – «Комплексная приверженность лечению» (КОП) [11].

К сожалению, ни один из известных в настоящее время опросников не лишен субъективизма. К тому же даже использование валидированных опросников при использовании у пациентов с разными заболеваниями в разных странах могут демонстрировать различные показатели чувствительности, специфичности и надежности. В этой связи ряд авторов для повышения точности диагностики рекомендует одновременное использование нескольких доступных методов оценки приверженности пациентов к рекомендованной терапии [4].

Следует учесть, что некоторые опросники могут как переоценивать, так и занижать приверженность, иногда значительно. Например, применение опросников «короткой шкалы» имеет серьезные ограничения в связи с высоким риском внесения пациентами заведомо ложных ответов (что приводит к существенному завышению результатов и, как следствие, низкой валидности тестов), а опросники «средней шкалы», напротив существенно ее занижают (рис. 2).

Наилучшей точностью сейчас обладают опросники «длинной шкалы».

У большинства пациентов исходная приверженность лечению (или выполнению отдельных медицинских рекомендаций) с течением времени снижается [10]. Контроль терапии путем исследования проб крови и мочи на присутствие лекарственных препаратов демонстрирует очень низкий уровень лекарственной приверженности. Исследования, выполненные в общей популяции, показывают, что приверженность, оцениваемая по регулярности обновления рецептов, у половины больных составляла менее 50% [9]. Лишь существенное снижение риска осложнений или неблагоприятных исходов мотивирует пациентов к медикаментозной профилактике. При хронических соматических заболеваниях доля пациентов, не приверженных лечению, составляет 20–60%, а приверженность лекарственной терапии в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний колеблется от 50% для первичной профилактики до 66% – для вторичной [13].

При этом своевременное выявление недостаточно приверженных пациентов позволяет улучшить прогноз. Как это происходит? Рассмотрим рис. 3.

На схеме слева показаны результаты лечения без учета приверженности. В любой достаточной когорте людей будут пациенты (красные человечки), у которых мы не сможем добиться результата по объективным причинам (позднее обращение за медицинской помощью, тяжесть патологии, терминальность процесса и т. д.). Но в этой же когорте будут присутствовать пациенты, неудовлетворительный результат лечения которых связан с не выявленной недостаточной приверженностью (черные человечки). Если мы будем учитывать приверженность и индивидуально корректировать лечение у выявленных недостаточно приверженных лечению пациентов, количество объективно не подверженных терапии пациентов (красные человечки) существенно не изменится, но за счет достижения эффекта у низко приверженных пациентов в остальных случаях можно будет добиться лучшего результата (увеличение количества зеленых человечков на схеме справа).

Большинство врачей, стремясь повысить приверженность своим рекомендациям, поясняют целесообразность назначений и информируют пациентов о рисках для здоровья в случае отказа следовать рекомендациям.

В своей следующей статье мы обсудим практические рекомендации клиницистам, как вовлечь пациента в процесс лечения и убедить его следовать рекомендациям врача.

Литература:

1. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO, Geneva, 2003.
2. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353(5): 487-97.
3. Погосова Г. В. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8(4): 98-102
4. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю., Драпкина О. М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2562. Doi:10.15829/1728-8800-2020-2562
5. По результатам исследования HealthIndex «Поведение и установки конечных потребителей», проведенного ООО «Ипсос Комкон» в I кв. 2024 г. в городах РФ с населением от 100 000 человек с участием 5079 респондентов старше 16 лет.
6. По результатам исследования Medi-Q «Мнение практикующих врачей», проведенного ООО «Ипсос Комкон» осенью 2023 г. в 21 крупнейшем городе России (Владивосток, Волгоград, Воронеж, Екатеринбург, Иркутск, Казань, Краснодар, Красноярск, Липецк, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Омск, Пермь, Ростов-на-Дону, Самара, Санкт-Петербург, Саратов, Уфа, Челябинск, Ярославль) с участием 5880 врачей амбулаторно-поликлинической практики 13 специальностей (терапевты, гинекологи, педиатры, оториноларингологи, эндокринологи, неврологи, дерматологи, кардиологи, урологи, гастроэнтерологи, хирурги, ревматологи, офтальмологи).
7. Spertus J. A., Masoudi F. A., Reid K. J. et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Archives of Internal Medicine, 2006. Vol. 166, № 17. P. 1842–184.
8. Herttua K, Martikainen P, Batty G. D., Kivimäki M. Poor Adherence to Statin and Antihypertensive Therapies as Risk Factors for Fatal Stroke. J Am Coll Cardiol. 2016. Apr 5;67(13):1507–1515.
9. Приверженность в клинической практике: Международное методическое руководство / Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скирденко Ю. П., Авдеев С. Н. и др. / Под общей ред. Николаева Н. А., Скирденко Ю. П., Мартынова А. И. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2023. 228 с., ил. ISBN 978-5-91327-776-3. DOI 10.17513/np.573.
10. Приверженность лечению. Российское национальное руководство / Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скирденко Ю. П., Авдеев С. Н. и др. / Под общей ред. Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скирденко Ю. П. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2022. 224 с., ил. ISBN 978-5-91327-746-6. DOI 10.17513/np.541.
11. Николаев Н. А. Система комплексной оценки приверженности в медицине КОП-25. Авторское руководство для врачей и исследователей; научная монография. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2024. 100 с., ил. ISBN 978-5-91327-793-0. DOI 10.17513/np.595.
12. Международная декларация о приверженности лечению 2023 («Омская декларация»): презентация для российских читателей. Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скирденко Ю. П., Андреев К. А., Горбенко А. В. и др. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2024;19(1):1–9. DOI https://doi.org/10.14300/mnnc.2024.19001.
13. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M., Carballo D., Koskinas K. C. et al. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227–3337. DOI 10.1093/eurheartj/ehab484.