Обзор Консенсуса по вопросам психического здоровья и сердечно-сосудистых заболеваний Европейского общества кардиологов

Тесная связь

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, психическое (ментальное) здоровье – это неотъемлемая составляющая здоровья и благополучия человека. Состояние психического благополучия позволяет людям справляться с жизненными стрессами, реализовывать свои способности, хорошо учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества [2].

На сегодняшний день накоплено достаточно доказательств взаимосвязи психического здоровья и ССЗ. Так, например, в ряде метаанализов было показано, что депрессия повышает риск возникновения сердечной недостаточности, впервые выявленной и рецидивирующей фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти [3, 4, 5]. Тревога и тревожные расстройства (вместе или по отдельности) также связаны с повышенным риском ССЗ и/или смерти от них [6, 7, 8, 9, 10]. Напротив, показатели психического благополучия, такие как оптимизм, счастье и высокая удовлетворенность жизнью, определяют более низкий риск развития ССЗ [11, 12, 13].

Несмотря на многочисленные аргументы, подтверждающие тесную связь ментальной и кардиологической областей, по мнению ряда экспертов, современные клинические подходы к терапии ССЗ по-прежнему недооценивают влияние психоэмоционального состояния пациентов и важность его контроля [14]. Новый документ «Консенсусное заявление по вопросам ментального здоровья и ССЗ», 2025 призван описать степень взаимовлияния этих факторов и предложить пути минимизации негативных последствий их взаимодействия.

При создании Консенсусного заявления авторы использовали модифицированную методологию Делфи, которая представляет собой структурированный способ получения согласованного мнения группы независимых экспертов по сложным вопросам путем проведения серии анонимных опросов в несколько раундов [15]. Важно заметить, что при формировании обсуждаемого документа по всем 34 предложенным утверждениям консенсус был достигнут после первого тура голосования, что означает, что более 75% респондентов выбрали варианты «полностью согласен» или «согласен».

В данном обзоре выделены практически значимые положения документа, которым важно следовать при работе с кардиологическими пациентами.

Раннее выявление проблем психического здоровья

Первое, на чем акцентируют внимание авторы, — это необходимость раннего выявления проблем ментального здоровья у пациентов как с факторами риска ССЗ, так и с уже установленными ССЗ.

Чтобы обеспечить раннюю диагностику и своевременное лечение психических заболеваний, эксперты предлагают следовать простым рекомендациям:

• скрининг по оценке ментального здоровья следует проводить после постановки каждого нового диагноза ССЗ или после острого сердечно-сосудистого события;
• повторная оценка психического здоровья проводится ежегодно или при возникновении клинических показаний;
• для проведения скрининга должны использоваться только валидированные инструменты (Таблица 1), соответствующие поставленным задачам и клинической ситуации;
• скрининг по оценке психического здоровья может быть проведен любым членом мультидисциплинарной команды при наличии соответствующей квалификации;
• пациентам, набравшим высокие баллы по скрининговому опроснику, необходимо направление к узкому специалисту по психическому здоровью на диагностическую оценку для выбора соответствующего лечения.

Особенности лечения пациентов с ССЗ и ментальными нарушениями

Следующий важный раздел Консенсусного документа касается особенностей ведения кардиологических пациентов с ментальными нарушениями.

Эксперты подчеркивают, что управление ментальным здоровьем у пациентов с ССЗ – это комплексное понятие, которое включает как немедикаментозные, так и медикаментозные подходы. Выбор подхода определяется клиническим состоянием больного и накопленными данными доказательной медицины.

Отмечается важность мероприятий по коррекции факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) и улучшению образа жизни (регулярная физическая активность, сбалансированное питание, режим сна, отказ от курения, использование техник управления стрессом (йога, практика осознанности [22]), а также необходимость обучения пациентов психологическим аспектам адаптации к заболеванию (позитивные стратегии преодоления [23]). Для людей с тревогой и депрессией рекомендуется прохождение психотерапии.

Отдельным пациентам с ССЗ и диагностированными психическими нарушениями может потребоваться специфическая медикаментозная фармакотерапия. Эксперты обращают особое внимание на необходимость тщательного подбора терапии и регулярного мониторинга клинического состояния пациента.

Так, пациентам с умеренными и тяжелыми тревожными расстройствами / депрессией / посттравматическим стрессовым расстройством в качестве первой линии терапии рекомендуется применение антидепрессантов. Прием анксиолитиков, седативных и снотворных препаратов может быть назначен на короткий период. Также не рекомендуется длительное применение бензодиазепинов, особенно у пожилых, так как это связано с повышенным риском смерти от всех причин [24, 25].

При выборе антидепрессантов следует помнить о возможном развитии побочных эффектов, которые могут оказать влияние на течение ССЗ:

• ортостатическая гипотензия или артериальная гипертензия при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин), норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (миртазапин) [26];
• увеличение массы тела при приеме миртазапина [27];
• удлинение интервала QTc при приеме трициклических антидепрессанттов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, эсциталопрам) [28].

Следует помнить, что многие антидепрессанты, как и препараты для лечения ССЗ (например, антагонисты кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы) метаболизируются ферментами цитохрома CYP P450, что приводит к потенциальным взаимодействиям и развитию нежелательных явлений. Для минимизации рисков эксперты рекомендуют проводить регулярный лекарственный мониторинг.

Гендерные и возрастные различия между ССЗ и психическим здоровьем

Еще один раздел Консенсусного соглашения посвящен особенностям психического здоровья в отдельных популяциях.

Эксперты указывают на гендерные и возрастные различия между ССЗ и психическим здоровьем.

Например, многочисленные исследования показали, что депрессия и тревога встречаются в два раза чаще у женщин и являются важными факторами риска смерти от острого коронарного синдрома и ССЗ [29]. Женщины сильнее страдают от хронического стресса, связанного с самооценкой и стресса в супружеской жизни, в то время как мужчины больше подвержены стрессу, связанному с работой [30]. Также было показано, что эректильная дисфункция у мужчин является не только следствием ССЗ, но и маркером риска их будущего развития [31].

Необходимо учитывать и возрастную специфику. Во всех странах мира наблюдается экспоненциальный рост доли пожилых людей (возраст 60 лет и старше) в общей численности населения [32]. Со старением населения растет бремя хронических заболеваний, связанных в том числе с хроническим повышением уровня маркеров воспаления [33]. Отмечается увеличение распространенности как ССЗ, так и психических расстройств. Данные метаанализов свидетельствуют, что у пожилых людей с ССЗ (сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий) частота депрессии может быть значимо выше по сравнению с популяционными показателями (19,2%) [34, 35]

Основываясь на имеющихся данных, у пожилых пациентов нефармакологические вмешательства эффективны в улучшении результатов лечения психического заболевания, однако не улучшают СС-исходы. [36] Говоря о выборе медикаментозной терапии, эксперты обращают внимание на тщательный мониторинг доз препаратов и обязательный анализ потенциальных межлекарственных взаимодействий у данной группы пациентов. Старение влияет на абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение препаратов [37]. Подчеркивается важность индивидуализированного подхода к терапии пожилых с учетом общего состояния, сопутствующих заболеваний и личных целей пациента.

Психическое здоровье пациентов с ССЗ и онкологическими заболеваниями

Отдельное внимание в Консенсусном заявлении уделяется ментальному здоровью пациентов с ССЗ и онкологическими заболеваниями. Хронический стресс может способствовать развитию злокачественных новообразований [38]. Диагностика заболевания и начало лечения, со своей стороны, только усиливают стресс, что повышает риск развития серьезных СС-событий (сердечная недостаточность, ишемический инсульт, острый коронарный синдром, фибрилляция предсердий), при этом пик заболеваемости приходится на первые 6–12 месяцев после постановки онкологического диагноза [39]. Психологи/психотерапевты/психиатры как обязательные специалисты мультидисциплинарной врачебной команды играют важную роль в помощи пациентам с онкологией, помогая справиться с психологическими последствиями заболевания и лечения.

ACTIVE подход

В целом, оценивая реальную клиническую практику и делая вывод об отсутствии комплексного, регулярного и надлежащего скрининга ментального здоровья у пациентов с ССЗ, авторы проекта предлагают изменить ситуацию, используя практический ACTIVE подход:

A = acknowledge = «признать, осознать». Признание сложной взаимосвязи между психическим здоровьем и ССЗ, а также влияния, которое ментальное здоровье может оказывать на прогноз.

С = check = «проверить, оценить». Важность систематической оценки симптомов психического здоровья или психических расстройств на визите у кардиолога, а также оценка факторов СС-риска во время визитов к психотерапевту/психиатру.

T = tools = «инструменты». Использование только валидированных инструментов для оценки состояния психического и сердечно-сосудистого здоровья пациентов.

I = implement = «внедрять». Внедрять в клиническую практику пациентоориентированный подход с учетом данных доказательной медицины и особенностей пациента.

V = venture = «решиться на, предпринять». Предпринять шаги по изменению подхода в лечении ССЗ через имплементацию психиатрической/психотерапевтической помощи в практику кардиологической службы

Е = evaluate = «оценить». Оценить текущее состояние кардиологической службы, определить инструменты для реализации изменений с дальнейшим мониторингом прогресса в лечении ментальных заболеваний пациентов с СС заболеваниями.

Выводы

Итак, Консенсус ESC 2025 по вопросам психического здоровья и ССЗ формирует основу для внедрения нового подхода, предусматривающего обязательную оценку ментального статуса у кардиологических пациентов. Ранняя диагностика психических нарушений и их своевременная коррекция должны рассматриваться как неотъемлемая часть комплексного ведения пациентов с ССЗ. Применение предложенной стратегии позволит повысить эффективность проводимой терапии, улучшит качество жизни пациентов и снизит риск как первичных, так и повторных СС событий.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения

Литература:

1. Bueno H., Deaton C., et al. ESC Scientific Document Group. 2025 ESC Clinical Consensus Statement on mental health and cardiovascular disease: developed under the auspices of the ESC Clinical Practice Guidelines Committee. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf191. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf191.
2. World Health Organization. Comprehensive Mental Health Action Plan 2013–2030. 2013. https://www.who.int/publications/i/item/9789240031029 (5 February 2024, date last accessed).
3. Cao L., Sheng C., Luo G., Ou J. Depression as a risk factor for developing heart failure: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Cardiovasc Nurs 2022;37:112–21. https://doi.org/10.1097/JCN.0000000000000760.
4. Shi S., Liu T., Liang J., Hu D., Yang B. Depression and risk of sudden cardiac death and arrhythmias: a meta-analysis. Psychosom Med 2017;79:153–61. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000382.
5. Wu H., Li C., Li B., Zheng T., Feng K., Wu Y. Psychological factors and risk of atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. Int J Cardiol 2022;362:85–92. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2022.05.048.
6. Batelaan N.M., Seldenrijk A., Bot M., van Balkom A.J., Penninx B.W. Anxiety and new onset of cardiovascular disease: critical review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;208:223–31. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.156554.
7. Roest A.M., Martens E.J., de Jonge P., Denollet J. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:38–46. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.034.
8. Janszky I., Ahnve S., Lundberg I., Hemmingsson T. Early-onset depression, anxiety, and risk of subsequent coronary heart disease: 37-year follow-up of 49,321 young Swedish men. J Am Coll Cardiol 2010;56:31–7. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.033.
9. Nabi H., Hall M., Koskenvuo M., Singh-Manoux A., Oksanen T., Suominen S., et al. Psychological and somatic symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the health and social support prospective cohort study. Biol Psychiatry 2010;67:378–85. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.07.040.
10. Emdin C.A., Odutayo A., Wong C.X., Tran J., Hsiao A.J., Hunn B.H. Meta-analysis of anxiety as a risk factor for cardiovascular disease. Am J Cardiol 2016;118:511–9. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.05.041.
11. Chida Y., Steptoe A. Positive psychological well-being and mortality: a quantitative review of prospective observational studies. Psychosom Med 2008;70:741–56. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31818105ba.
12. Davidson K.W., Mostofsky E., Whang W. Don’t worry, be happy: positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease: the Canadian Nova Scotia Health Survey. Eur Heart J 2010;31:1065–70. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp603.
13. Kim E.S., Smith J., Kubzansky L.D. Prospective study of the association between dispositional optimism and incident heart failure. Circ Heart Fail 2014;7:394–400. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000644
14. Prince M., Patel V., Saxena S., Maj M., Maselko J., Phillips M.R., et al. No health without mental health. Lancet 2007;370:859–77. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61238-0.
15. Nasa P., Jain R., Juneja D. Delphi methodology in healthcare research: how to decide its appropriateness. World J Methodol 2021;11:116–29. https://doi.org/10.5662/wjm.v11.i4.116.
16. Whooley M.A., Avins A.L., Miranda J., Browner W.S. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439–45. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.1997.00076.
17. Gilbody S., Richards D., Brealey S., Hewitt C. Screening for depression in medical settings with the Patient Health Questionnaire (PHQ): a diagnostic meta-analysis. J Gen Intern Med 2007;22:1596–602. https://doi.org/10.1007/s11606-007-0333-y.
18. Staples L.G., Dear B.F., Gandy M., Fogliati V., Fogliati R., Karin E., et al. Psychometric properties and clinical utility of brief measures of depression, anxiety, and general distress: the PHQ-2, GAD-2, and K-6. Gen Hosp Psychiatry 2019;56:13–8. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2018.11.00.
19. Bolgeo T., Di Matteo R., Simonelli N., Dal Molin A., Lusignani M., Bassola B., et al.Psychometric properties and measurement invariance of the 7-item general anxiety disorder scale (GAD-7) in an Italian coronary heart disease population. J Affect Disord 2023;334:213–9. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.04.140.
20. Topp C.W., Østergaard S.D., Søndergaard S., Bech P. The WHO-5 well-being index: a systematic review of the literature. Psychother Psychosom 2015;84:167–76. https://doi.org/10.1159/000376585.
21. Moons P., Norekvål T.M., Arbelo E., Borregaard B., Casadei B., Cosyns B., et al. Placing patient-reported outcomes at the centre of cardiovascular clinical practice: mplications for quality of care and management. Eur Heart J 2023;44:3405–22. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad514.
22. Дьяков, Д.Г. Практики осознанности в развитии когнитивной сферы: оценка краткосрочной эффективности программы Mindfulness-Based Cognitive Therapy / Д.Г.Дьяков, А.И. Слонова // Консультативная психология и психотерапия. – 2019. – Т. 27, №1(103). – С. 30–47. – DOI 10.17759/cpp.2019270103.
23. Банщикова, Т.Н. Стратегии преодоления стрессовых ситуаций: психометрические характеристики русской версии методики / Т.Н. Банщикова, М.Л. Соколовский, В.И. Моросанова // Сибирский психологический журнал. – 2020. – № 76. – С. 55-77. – DOI 10.17223/17267080/76/4.
24. Liu S., Soedamah-Muthu S.S., van Meerten S.C., Kromhout D., Geleijnse J.M., Giltay E.J. Use of benzodiazepine and Z-drugs and mortality in older adults after myocardial infarction. Int J Geriatr Psychiatry 2023;38:e5861. https://doi.org/10.1002/gps.5861.
25. Patorno E., Glynn R.J., Levin R., Lee M.P., Huybrechts K.F. Benzodiazepines and risk of all cause mortality in adults: cohort study. BMJ 2017;358:j2941. https://doi.org/10.1136/bmj.j29.
26. Park K., Kim S. et al. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Front Cardiovasc Med. 2021 Aug 3;8:704281. doi: 10.3389/fcvm.2021.704281.
27. Laimer M., Kramer-Reinstadler K. et al. Effect of mirtazapine treatment on body composition and metabolism. J Clin Psychiatry. 2006 Mar;67(3):421-4. doi: 10.4088/jcp.v67n0313. PMID: 16649829.
28. Aronow W.S., Shamliyan T.A. Effects of antidepressants on QT interval in people with mental disorders. Arch Med Sci. 2020 May 29;16(4):727-741. doi: 10.5114/aoms.2019.86928.
29. O’Neil A., Fisher A.J., Kibbey K.J., Jacka F.N., Kotowicz M.A., Williams L.J., et al. Depression is a risk factor for incident coronary heart disease in women: an 18-year longitudinal study. J Affect Disord 2016;196:117–24. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.02.029.
30. Taylor J.L., Makarem N., Shimbo D., Aggarwal B. Gender differences in associations between stress and cardiovascular risk factors and outcomes. Gend Genome 2018;2:111–22. https://doi.org/10.1177/2470289718820845.
31. Corona G., Rastrelli G., Isidori A.M., Pivonello R., Bettocchi C., Reisman Y., et al. Erectile dysfunction and cardiovascular risk: a review of current findings. Expert Rev CardiovascTher 2020;18:155–64. https://doi.org/10.1080/14779072.2020.1745632.
32. World Health Organization. Aging and Health: Key Facts. 2024. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health#:%20%E2%88%BC:text=By%202050%2C%20the%20world%E2%80%99s%20population,2050%20to%20reach%20426%20.
33. Ferrucci L., Fabbri E. Inflammageing: chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty. Nat Rev Cardiol 2018;15:505–22. https://doi.org/10.1038/s41569-018-0064-2.
34. Jalali A., Ziapour A., Karimi Z., Rezaei M., Emami B., Kalhori R.P., et al. Global prevalence of depression, anxiety, and stress in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2024;24:809. https://doi.org/10.1186/s12877-024-05311-8.
35. Moradi M., Doostkami M., Behnamfar N., Rafiemanesh H., Behzadmehr R. Global prevalence of depression among heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Curr Probl Cardiol 2022;47:100848. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol. 2021.100848.
36. Ski C.F., Taylor R.S., McGuigan K., Long L., Lambert J.D., Richards S.H., et al. Psychological interventions for depression and anxiety in patients with coronary heart disease, heart failure or atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2024;4:CD013508. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013508.pub3.
37. Anrys P., Petit A.E., Thevelin S., Sallevelt B., Drenth C., Soiza R..L., et al. An international consensus list of potentially clinically significant drug-drug interactions in older people. J Am Med Dir Assoc 2021;22:2121–33.e24. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2021.03.019.
38. Dai S., Mo Y., Wang Y., Xiang B., Liao Q., Zhou M., et al. Chronic stress promotes cancer development. Front Oncol 2020;10:1492. https://doi.org/10.3389/fonc.2020.01492.
39. Stabellini N., Cullen J., Bittencourt M.S., Moore J.X., Sutton A., Nain P., et al. Allostatic load/chronic stress and cardiovascular outcomes in patients diagnosed with breast, lung, or colorectal cancer. J Am Heart Assoc 2024;13:e033295. https://doi.org/10.1161/JAHA.123.033295.